刘旭霞(黑龙江省海伦市二轻医院152300)
【中图分类号】R581.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0058-02
【摘要】目的探讨临床治疗甲状腺功能亢进的效果。方法收集我院近年治疗甲状腺功能亢进的临床资料进行回顾性分析。结果药物治疗均有好转，达到康复。结论甲状腺功能亢进，需根据病情，过去治疗情况，制定有效的治疗方案。
【关键词】甲状腺功能亢进症治疗
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲亢是内分泌系统的常见病和多发病。本病可发生于任何年龄，从新生儿到老年人均可能患甲亢，但最多见于中青年女性。本人在临床工作多年，现将体会报告如下：
一、临床表现
女性多见，男女之比为1：4～6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。临床表现不一，老年和儿童患者的临床表现常不典型，典型病例表现三联征。
1.甲状腺激素分泌过多综合征
(1)高代谢综合征：由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多，患者常有疲乏无力、怕热多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热(危象时可有高热)等。
(2)心血管系统：可有心悸、胸闷、气短、心动过速，严重者可导致甲亢性心脏病。查体时可见：
①心动过速，常为窦性，休息及熟睡时心率仍快；
②心尖区第一心音亢进，常有收缩期杂音，偶在心尖部可听到舒张期杂音；
③心律失常以期前收缩、房颤多见，房扑及房室传导阻滞少见；
④可有心脏肥大、扩大及心力衰竭；
⑤由于收缩压上升、舒张压下降，脉压差增大，有时出现水冲脉、毛细血管搏动等周围血管征。
(3)精神、神经系统：易激动、烦躁、失眠、多言多动、记忆力减退。有时出现幻觉，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。偶尔表现为寡言、抑郁者，以老年人多见。可有双手及舌平伸细震颤，腱反射亢进。
(4)消化系统：常有食欲亢进、多食消瘦、大便频繁。老年患者可有食欲减退、厌食。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。
(5)肌肉骨骼系统：部分患者可有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。周期性瘫痪多见于青年男性患者，原因不明。
(6)内分泌系统：早期血ACTH、皮质醇及24h尿17-羟皮质类固醇(17-羟)升高，继而受过多T3、T4抑制而下降，皮质醇半衰期缩短。
(7)生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性有阳萎，偶有乳腺发育。
(8)血液和造血系统：周围血液中，淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血小板寿命缩短。有时可出现皮肤紫癜或贫血。
二、病因及发病机制
GD的发病机制和病因未明，一般认为它是以遗传易患性为背景，在精神创伤、感染等应激因素作用下，诱发体内的免疫系统功能紊乱，“禁忌株”细胞失控，Ts细胞减弱了对Th细胞的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下产生异质性免疫球蛋白(自身抗体)而致病。可作为这些自身抗体的组织抗原或抗原成分很多，主要有TSH、TSH受体、Tg、甲状腺TPO等。
三、诊断及鉴别诊断
1.诊断根据临床表现三联征及实验室检查，诊断并不困难。但早期轻型、老年人、小儿表现不典型，尤其淡漠型甲亢应特别注意。
2.鉴别诊断
(1)单纯性甲状腺肿：无甲亢症状。摄131I率虽也增高但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T3正常或偏高，T4正常或偏低，TSH正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。
(2)神经官能症：神经、精神症状相似，但无高代谢症状群、突眼及甲状腺肿，甲状腺功能正常。
(3)其他疾病：以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎鉴别；心律失常应与冠心病、风湿性心脏病鉴别；淡漠型甲亢应与恶性肿瘤、消耗病鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。
四、治疗
一般治疗：解除精神紧张和负担、避免情绪波动。确诊后应适当卧床休息并给予对症、支持疗法。忌碘饮食，补充足够热量和营养如蛋白、糖类及各种维生素。有交感神经兴奋、心动过速者可用普萘洛尔(心得安)、利舍平等；如失眠可给地西泮(安定)、氯氮革(利眠宁)。
甲亢的治疗，常用方法如下：
1.控制甲亢的基本方法①抗甲状腺药物治疗；②放射性碘治疗；③手术治疗。
2.抗甲状腺药物治疗疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、安全、应用最广。
(1)常用药物：①硫脲类。甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶(PTU)。②咪唑类。甲巯咪唑(他巴唑，MMI)和卡比马唑(甲亢平)。
(2)作用机制：通过抑制过氧化物酶活性，使无机碘氧化为活性碘而作用于碘化酪氨酸减少，阻止甲状腺激素合成，丙硫氧嘧啶还可以抑制T4在周围组织中转化为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。
(3)适应证：①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④作为放射性131I治疗前后的辅助治疗；⑤甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者。
(4)剂量用法与疗程：长程治疗分为初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。
①初治期：丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶：300～450mg/d，甲巯咪唑或卡比马唑：30～40mg/d，分2～3次口服。至症状缓解或T3、T4恢复正常时即可减量。
②减量期：每2～4周减量1次，丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶每次减50～100mg/d，甲巯咪唑或卡比马唑每次减5～10mg/d，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。
③维持期：丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巯咪唑或卡比马唑5～10mg/d，维持1.5～2年，必要时还可以在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。
(5)治疗中注意事项
①如经治疗症状缓解但甲状腺肿大及突眼却加重时抗甲状腺药物应酌情减量并加用甲状腺片，每日30～60mg。可能由于抗甲状腺药物过量，T3、T4减少后对TSH反馈抑制减弱，故TSH分泌增多促使甲状腺增生、肥大。
②注意抗甲状腺药物副作用：粒细胞减少与药疹甲巯咪唑较丙硫氧嘧啶常见，初治时每周化验白细胞总数、白细胞分类，以后每2～4周1次。常见于开始服药2～3个月。当白细胞低于4×109/L时应注意观察，试用升白细胞药物如：维生素B4、利血生、鲨肝醇、脱氧核糖核酸，必要时可采用泼尼松。如出现突发的粒细胞缺乏症(对药物的变态反应)，常表现咽痛、发热、乏力、关节酸痛等时，应紧急处理并停药。有些患者用抗甲状腺药物后单有药疹，一般不必停药，可给抗组胺药物，必要时可更换抗甲状腺药物种类，目前临床用药中丙硫氧嘧啶出现药疹者较少，但应该特别警惕出现剥脱性皮炎、中毒性肝炎等，一旦出现应停药抢救。
③停药问题：近年认为完成疗程后尚须观察：TRAb或TSI免疫抗体明显下降者方可停药以免复发。
参考文献
[1]季小忠.治疗62例内科治疗后复发的Grave's病疗效分析［J］.基层医学论坛,2007,11(2):124.
[2]RivkeesSA.CorneliusEA.Influenceofiodine131doseontheoutcomeofhyperthyroidisminchildren［J］.Pediatrics,2003,111(4):745749.
[3]陈丹云,陈棠华.131I治疗甲状腺功能亢进症后413例患者继发甲状腺功能减退症分析［J］.中国药物与临床,2004,4(5):356358.
[4]徐艳.老年人甲状腺功能亢进症76例临床研究［J］.海南医学院学报，2005，12（5）：399.