静脉与硬膜外自控镇痛在骨科手术后镇痛应用效果的比较观察
钱红梅许平武匡萍（姜堰市中医院麻醉科江苏姜堰225500）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)14-0011-02
患者自控镇痛(PCA)是20世纪90年代以来，随着电子技术的发展，利用微电脑在现代医学中推行的一种新型的镇痛技术。选择合理的镇痛方法处理术后疼痛能减少患者的痛苦，减少伤害性刺激，避免机体躯体性和内分泌不良反应，加速患者机体功能恢复。我们对骨科手术后患者采用患者自控静脉镇痛(PCIA)与患者自控硬膜外镇痛(PCEA)的镇痛效果和不良反应进行比较分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料下肢骨科手术患者40例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄16岁～68岁,体重40kg～83kg。手术类型包括股骨骨折切复内固定术,股骨颈骨折切复内固定术,人工全髋置换术，均无硬膜外穿刺禁忌证。随机分为两组：PCIA组和PCEA组，每组20例。
1.2麻醉与镇痛方法术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。所有手术均采用腰-硬联合麻醉，硬膜外穿刺部位选择在L2-3或L3-4。腰麻后硬膜外头向置管，腰麻局麻药用0.5%等比重布比卡因，腰麻效果欠佳或手术时间较长的硬膜外用1%利多卡因+0.25%的卡因混合液。手术结束时开始PCA，两组均采用一次性持续镇痛泵。术毕两组均硬膜外腔注射吗啡1-1.5mg+地塞米松5mg+0.25%布比卡因5ml再连接镇痛泵，PCIA组配方为芬太尼1mg、氟哌利多5mg加生理盐水至100ml，静脉泵入；PCEA组：芬太尼0.4mg、氟哌利多5mg、0.75%布比卡因20ml加生理盐水至100ml，硬膜外泵入。两组持续速度均为2ml/h，PCA单次剂量0.5ml,锁定时间15min，维持时间48h。两组均未留置导尿管，镇痛期间吸氧。
1.3观察指标分别记录术后2h、4h、8h、16h的疼痛、镇静程度,评分标准：疼痛用VAS评分(0～10)分,0分：不痛，10分：剧痛。＜3分为优，3～5分良，＞5分欠佳。镇静评分:0=无,清醒无睡意;1=轻度,瞌睡,易于唤醒;2=中度,经常瞌睡,易于唤醒;3=重度,嗜睡,难以唤醒。记录各组可能出现的头晕、皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等不良反应。
1.4统计分析数据均采用SPSS软件包处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P<0.01为差异有显著性，应用软件为SPSS12.0。
2结果
两组患者年龄、性别、体重、手术种类等一般资料经统计学处理差异无显著性。镇痛镇静效果差异均无统计学意义，见表1。不良反应两组均未出现循环抑制表现。PCIA组尿潴留发生率仅有1例，明显低于PCEA组，恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕，与PCEA组差异均无统计学意义。见表2。
表1两组镇痛和镇静效果比较
组别例数疼痛评分镇静评分镇痛效果（例）总有效效率
（分）（分）优良差(%)
PCIA组201.2±0.81.6±0.7172195
PCEA组201.1±0.91.5±0.6181195
表2两组不良反应比较[例(%)]
组别例数头晕皮肤瘙痒恶心呕吐尿潴留
PCIA组202（10.0）1（5.0）2（10.0）1（5.0）*
PCEA组201（5.0）1（5.0）1（5.0）10（50.0）
注：与PCEA组比较，*P＜0.01
3讨论
骨科手术后的患者感觉到术后疼痛者占97%,明显高于其他部位手术。由于骨科手术创伤较大并且常有重要血管神经通过,关节囊和骨膜部位的神经分布也相当丰富,极为敏感,术后疼痛剧烈且持续时间较长(一般约4d～5d),加之术后外固定、体位较长时间制动及精神压力较大等因素,患者尤为痛苦,更迫切需要行之有效的术后镇痛。急性疼痛治疗的首要目标是为患者提供充分的舒适度和较少副作用，随着病人对术后舒适度要求的增高,镇痛泵逐渐被广大病人所采纳。我们认为镇痛技术不是无痛技术，需要把握一种度，即镇痛效果与副作用的平衡。完全无痛是不切合实际的要求，而把副作用降到零更加是一种奢求。镇痛效果满意，副作用低，且费用易于接受，这是我们提出的术后镇痛质量控制的目标。根据患者不同的情况采用不同的镇痛方式，这些镇痛方法均不会增加伤口的感染率及影响切口边缘组织的生长。有效的镇痛还可以改善睡眠、增强术后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活动等，从而加快术后康复，有效减少了肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。PCA在术后镇痛中已被广泛应用，PCEA镇痛效果可靠且对全身影响较小，但因骨科手术中多采取蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔麻醉会使排尿反射受到抑制；患者术后处于相对无痛期，静卧睡眠时间较长，对膀胱功能的恢复均有不同程度的影响。术后采用PCEA，镇痛泵中的药物会持续作用脊髓神经，进一步影响膀胱功能，可提高括约肌的张力，增强非推进型节律性，明显减弱推进型节律性蠕动，减低了膀胱膨胀感和膀胱平滑肌功能，易发生尿潴留。且硬膜外镇痛还可发生严重并发症包括误将药物注人蛛网膜下腔、呼吸抑制、硬膜外血肿或感染等。另外，两组配方中加入氟哌利多能有效降低恶心呕吐的发生率。本研究表明，选择合适的配方，将PCIA应用于骨科术后镇痛也可获得与PCEA相当满意的镇痛效果。吗啡作用于脊髓或延髓网状结构系统，产生镇痛镇静作用，镇痛效果可靠，但易成瘾、便秘、尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制等限制其广泛应用。芬太尼为亲脂性阿片类药物，注入硬膜外腔后主要通过再分布入大脑(脊髓以上)作用和吸收入体循环而产生全身镇痛，减少药物向头侧扩散而引起的呼吸抑制。我们采用吗啡小剂量硬膜外一次性给药加芬太尼持续静脉自腔镇痛（PCIA）用药，操作简单，效果确切。偶有输液留置针肿胀或脱落，重新置入留置针即可。而硬膜外一旦脱落，重新置入很是费事，改行其他方法有时不能得到病员或其家属的理解，造成不必要的不信任感甚至导致纠纷。
我们临床实践表明PCIA用于骨科术后镇痛效果确切，管理方便，尿潴留发生率较PCEA低，且可避免PCEA潜在的一些严重并发症，值得推广应用。
参考文献
［1］黄盛辉.实用硬膜外腔神经阻滞学［M］.第2版.北京：北京科学出版社,2001：231.
［2］徐澄.骨科麻醉学［M］.天津:天津科学技术出版社,2001:180-183.
［3］EugeneR.Viscusi,MD.急性疼痛治疗中日益彰显的技术:硬膜外镇痛［J］.麻醉与镇痛，2006，6(3):51.
［4］刘海燕.芬太尼和吗啡用于术后镇痛的观察[J].中国医药导报，2006，3（36）：67.
［5］蒋茹（译）.硬膜外麻醉和镇痛[J].国外医学麻醉与复苏分册,1996，17:4.
［6］美国麻省总医院编.临床麻醉手册[M].第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社,1999.7.