张辉郭涛张才（黑龙江省大庆市龙南医院163453）
【关键词】慢性肺源性心脏病治疗
【中图分类号】R541.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0306-02
慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚扩大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。
1临床表现
1.1代偿期(包括缓解期)
主要是慢阻肺的表现。下肢可有水肿，晨消暮重，剑突下心脏搏动，P2亢进或分裂。
1.2肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)
以呼吸衰竭为主，伴或不伴心力衰竭。呼吸衰竭：呼吸困难、发绀、智力及定向障碍等表现；心力衰竭(以右心衰竭为主)：水肿、颈静脉怒张、肝大、三尖瓣区收缩期杂音等。
2治疗
2.1心肺功能失代偿期
2.1.1控制感染有效地控制呼吸道感染是急性发作期治疗的关键，应根据痰菌培养及药敏试验结果针对性用药，在获得培养结果前可酌情经验用药。除针对致病菌选药外，还提倡早期、适量、合理途径给药。社区获得性感染以革兰阳性菌为主，医院感染则以革兰阴性菌为主。联合用药一般以二联窄谱抗菌药物为宜。必须用广谱抗菌药物时，要注意继发二重感染，特别是真菌感染，要注意药物不良反应的观察。静脉滴注时应一种药单独使用，所配液体量一般在100～250ml左右，不宜过多，目的是尽快达到和保持有效的血药浓度，避免加重心肺负担。半衰期短的抗菌药物应一天内多次给药。疗程通常为10～14天，或者感染症状消失后再巩固治疗3～5天。
2.1.2呼吸衰竭的治疗采取综合措施，以通畅气道、纠正缺氧和二氧化碳潴留、维持水电解质平衡、防治并发症为原则。
2.1.3心力衰竭的治疗有效地控制呼吸道感染、改善机体缺氧状态常能使心衰得到缓解，较重者需用利尿剂、强心剂和(或)血管活性药物治疗。
2.1.3.1利尿剂一般采用小剂量、短期、间歇交替使用的方法，避免快速、大量、长期利尿，以免发生严重水电解质及酸碱失衡，尤其是低钾血症、低氯血症、低镁血症和碱中毒。过快过多利尿可致脱水，痰稠不易咳出，加重气道堵塞，严重者会致血容量不足出现休克。一般用氢氯噻嗪25～50mg口服，1～3次／天，联用保钾利尿剂螺内酯20～40mg口服，3次／天。效果较差或水肿严重急需行利尿治疗的患者，可短期应用呋塞米20～40mg／d，口服或静脉滴注或静脉注射，少尿或无尿患者可酌情增大剂量，尿量较多或血钾降低时应补钾。
2.1.3.2强心剂肺心病患者常存在缺氧、二氧化碳潴留、感染、电解质紊乱等，对洋地黄类药物耐受性差，易导致中毒，因此与治疗其他心脏病的心衰有不同之处。
2.1.3.3血管扩张剂钙离子拮抗剂(如硝苯地平)、ACE抑制剂(如卡托普利等)能减轻肺小动脉痉挛，从而降低肺动脉压。α受体阻滞剂酚妥拉明10～20mg加入5％葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注，1次／天。此外硝普钠、硝酸异山梨酯、多巴胺、多巴酚丁胺等也有一定疗效。
2.1.4心律失常的治疗经过以上积极治疗，心律失常往往消失。必要时，可用抗心律失常药，用药时注意避免使用β2受体阻滞剂，以防气道痉挛。
2.1.5肺性脑病的治疗肺性脑病最关键有效的治疗方法是纠正缺氧，减少二氧化碳潴留，有脑水肿时应及时降低颅内压。可酌情使用20％甘露醇或山梨醇125～250ml，15～20分钟内静脉滴注完毕，2～4次／天。用药时注意心脏负荷加重、血液浓缩、电解质紊乱等不良反应的发生。糖皮质激素能降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿，可联合使用地塞米松10～20mg／d，疗程不宜过长，防止不良反应。
对于严重躁动不安，甚至抽搐的患者，按上述方法积极治疗后多能缓解。无效而必须使用镇静剂时，应该慎重，以免呼吸抑制。10％水合氯醛10～15ml保留灌肠相对较安全。机械通气时，镇静药可不受限制。昏迷患者呼吸受抑制但气道通畅时可适当选用尼可刹米、洛贝林等呼吸中枢兴奋剂。
2.2缓解期治疗
积极预防呼吸道感染及治疗原发病是本期治疗重点，也是减少肺心病急性发作的重要措施。在缓解期应坚持做保健体操、腹式呼吸、缩唇呼气，以增加耐寒能力和呼吸肌功能。合理营养，增强体质，适当应用免疫增强剂，如核酪注射液、卡介苗制剂或气管炎菌苗等。家庭氧疗对于降低肺动脉高压，延缓病情发展有较好效果。
3讨论
对原发病积极有效的防治，是肺心病预防的关键。提倡戒烟，增强免疫功能，减少有害物质的吸入，预防感染等均是必不可少的具体措施。一旦急性发作，抓紧早期治疗是预防病情急剧恶化的重点。肺心病为慢性阻塞性肺疾病的晚期表现，病情严重，多反复发作，肺、心功能呈进行性损害。病死率在10％～15％左右，这与肺心病发病年龄偏大、多脏器损害常见、总体免疫力下降、感染源改变等因素有关。主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等。
参考文献
[1]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:42-44.
[2]稂与锐,尹海涛.低分子肝素对慢性肺心病患者血浆D-二聚体的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(1):29-30.