成都市温江区妇幼保健院妇产科四川成都611130
复发性流产也可称之为习惯性流产，是多种妊娠疾病的共同结局。根据相关临床研究资料表明，在孕龄妇女中复发性流产的发病率在1-5%之间，子宫畸形、宫腔粘连、免疫因素异常、胚胎染色体异常、宫颈内口松弛以及甲状腺功能低下等均为其常见原因。近年来，在研究中显示抗凝治疗是复发性流产较为有效方式，临床上以阿司匹林与低分子肝素等为主，其中低分子肝素在药物治疗中占有最为重要作用。在临床治疗中不仅仅具有抗凝作用，同时联合其他方式对子宫内膜上皮上对囊胚的侵入与黏附造成影响，最终促进胎盘的形成，并且滋养细胞增殖。除此之外，还可在一定程度上降低抗磷脂抗体间的结合，减轻炎症反应，进而对复发性流产患者的妊娠结局造成影响。
1低分子肝素药物基础
低分子肝素主要由酶催化裂解制备或者普通肝素经化学分解所致的分子量较低肝素总称，该药物的主要成为为葡萄胺聚糖，与普通肝素相比，分子量更低，属于抗凝血酶III依赖性凝血酶抑制剂。在临床应用中，低分子肝素所具有的优势如下：①在皮下注射后，低分子肝素生物利用度可在90%以上；②大部分的普通肝素中抗凝血酶III与戌糖结构联合，从而对凝血因子Xa与凝血酶IIa活动予以抑制，进而起到抗凝作用；③因低分子肝素具有较大分子量，同时还伴有大量的负电荷，因而不会更加容易通过胎盘屏障；④由于血小板因子难以与低分子肝素发生联合，因此在应用后不会减少血小板数量；⑤为患者皮下注射低分子肝素能够会导致纤溶酶原转化为纤溶酶，进而加强纤维溶解；⑥与普通肝素相比，低分子肝素能够促进内皮细胞的合成，并且确保释放出更高活性的组织因子途径抑制饮食，通过与凝血因子Xa或者组织因子形成复合物的方式来进一步减弱外源性凝血途径；⑦与普通肝素相比，为患者皮下注射低分子肝素后半衰期的3-6h是其2-4倍，且大多数药物会经患者肾脏予以排泄。
2低分子肝素治疗进展
2.1用药剂量
低分子肝素的用药剂量通常可以分为治疗与预防剂量两种，其中预防剂量主要应用于近期无明确血管栓塞或者相关病史症状，而治疗剂量则更加适用于近期存在明确血管栓塞或相关病史者。通常情况下，预防剂量可采用40mgQd伊诺肝素，5000IUQd达肝素，30mgBid伊诺肝素，40mgQd达肝素。但需要注意的是，在临床治疗过程中药物剂量需根据患者体重给药。现阶段，临床上有关于低分子肝素钙治疗的相关研究，其中包括5000IUQd低分子肝素钙注射液、40mlBid肝素钙以及4100IUQd速碧林等，均具有较好的应用效果。
2.2临床疗程
针对临床上非典型性的复发性流产阳性患者，若三次及以上非连续不明原因流产、两次妊娠不足10w不明原因流产以及抗磷脂抗体实验室检测为低滴度的阳性患者等，在临床治疗中需对根据患者实际病情予以个性化处理，在临床用药中还需对患者胚胎发育状况予以严密监测，并对患者抗磷脂抗体情况予以定期检查。如果患者抗磷脂抗体连续3次检查结果呈现为阴性，且胚胎发育良好，同时纤溶、血凝以及胎龄等临床指标呈现为异常状况时，则需根据患者病情重新用药。除此之外，针对妊娠10w后有1次及以上流产者或存在复发性流产病史者，一旦确诊为妊娠后，则需立即予以低分子肝素治疗，并于终止前的24h停止药物治疗。
2.3联用治疗
低分子肝素联合其他药物是治疗复发性流产患者的常用方式，临床经常将低分子肝素联合小剂量阿司匹林作为标准治疗方式，能够改善患者妊娠结局，进而提高生存率。有研究人员表明，对复发性流产患者联合赛能、丙种球蛋白以及低分子肝素治疗，除了能够起到抗栓以及抗凝作用外，还能在一定程度上予以患者免疫保护，从而最大限度地减少产妇发生感染的风险，降低流产，进而取得较高临床效果。但是仍需要对药物选择、用药调整以及抗感染用药时间等进行研究。
2.4不良反应
经低分子肝素治疗患者在临床上可能会办法血小板减少、骨质疏松、出血以及母体过敏性反应等一系列不良反应，且大剂量、长期应用低分子肝素会造成肝功能异常，因而需对临床相关指标予以严密监测，并且对药物剂量进行调整。在临床治疗中，低分子肝素会在一定程度上诱导可溶性血管内皮生长因子受体释放，当该物质过量表达时，则会导致蛋白尿、高血压以及低蛋白血症等症状的发生，同时还会在一定程度上增加患者子痫前期风险。而采用维生素D则能对可溶性血管内皮生长因子受体释放起到抑制作用，预防骨质疏松的发生。鉴于此，这就要求临床上采用低分子肝素治疗时，联合维生素D则提高治疗安全性。且因其难以通过母体的胎盘屏障，从而可确保胎儿的安全性，同时因该药物不会分泌于孕妇乳汁中，因而可以在哺乳期间服用。
3总结
综上所述，在复发性流产患者治疗中采用低分子肝素具有积极作用，但也存在一定缺陷与不足，因而确定明确指标、用药剂量、疗效判定等具有重要作用。为提高临床疗效，可联合维生素D、阿司匹林以及免疫球蛋白等药物，并且在临床治疗中对胎儿发育状况、肝功能、血凝、纤溶、肌酐以及胎儿发育情况等指标进行监测，并及时根据患者病情对用药剂量进行调整，旨在确保母婴生命安全。