摘要：甲状腺结节是内分泌科常见病，也是中医的优势病种之一，近年来随着甲状腺检出率的不断提高，西医对此病的过度治疗问题也存在争议，对于非恶性甲状腺结节，中医对其治疗有着突出的优势。本文主要介绍马教授在其临床治疗甲状腺结节过程中形成的选方用药及配伍特点。
关键词：甲状腺结节；马国庆；中医；中药
0 引言
甲状腺结节是指局限于甲状腺部位，由于甲状腺细胞异常生长而引起的肿块，是内分泌科最常见的疾病之一，通过触诊的检出率一般为3%～7%，随着现代医学检验技术水平尤其是彩色多普勒超声检查的发展，微小甲状腺结节的检出率呈增长趋势。高分辨率超声的检出率可达20%～70%[1]。随着人们生活环境、饮食状况、工作压力等情况的变化，甲状腺结节的患病率呈逐渐增长的趋势，并且女性高于男性，老年人多于年轻人。甲状腺结节在西医可分为结节性甲状腺肿、炎症性结节、囊肿及肿瘤性结节[2]，中医统称“瘿病”“瘿瘤”“瘿肿”或“瘿痈”[3]。在治疗方面，西医一般选择手术或者激素治疗，虽然见效速度可观，但是远期疗效与手术干预的副作用也不容忽视。马国庆教授从事中医内科临床工作近三十年，在内分泌多个学科领域有独到的治疗见解和丰富的治疗经验，关于甲状腺疾病的治疗有着显著的疗效。马教授认为甲状腺结节的诊断与治疗最重要在于区分其良性与恶性，对于有恶性倾向者，及时进行手术治疗，不致延误病机，对于良性单纯性甲状腺结节，马教授在总结其病因病机的基础上，形成了自己的治疗风格，现总结出其治疗思路及具体方药如下。
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1 病因病机
瘿病之病因病机，多由饮食失宜，年老体虚，水土失调以及情志不舒而导致气滞、血瘀、痰凝等病理因素壅结于颈前，导致颈前两侧或单侧结块。《外科正宗…瘿瘤论》有言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”。本病主要涉及肝脾肾等脏，虚实夹杂，本虚主要以气阴两虚为多，标实多为气滞、痰凝、血瘀等有形之实邪相聚。《三因极一病证方论》谓：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”“随忧愁消长”。马教授认为，情志抑郁时，肝气失其调达，则全身之气机不畅，气的升降出入失常，出现气滞不行的相关症状；气行则血行，若气的运化失常，则血液不行，出现血瘀之症状；气机失调若影响津液的输布，致水湿停留于体内，聚湿生痰，此三者导致气、血、痰之病理因素聚于颈部。再则，气郁日久，郁而化热可炼液生痰，郁滞化火可煎血成瘀。除肝脏之疏泄功能外，脾胃之运化功能也与本病的形成和发展有关，忧思伤脾，情志不舒时，脾胃失其健运水湿之能，水又为痰之本，因此痰湿内生，滞于体内，阻塞气机之运行，发为瘿病。《素问》有言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。若禀赋不足，或年老体弱时，正气亏虚，亦可导致本病缠绵不愈，或由实致虚，产生一系列虚象的表现，以气虚和阴虚为主，亦可见虚实夹杂等复杂症候。因此，马教授强调，在甲状腺结节的治疗过程中，辨病和辨证要贯穿始终，结合患者的临床表现，舌诊以及脉诊的情况，围绕气滞、痰凝、血瘀之总病机展开论治。
最可恼的一次，是一位名叫宋歌生的师兄，他领着出恭牌去小解，发现临空架在水潭之上的茅厕，坑位之前有一棵楠竹根部油光水滑，他问过其他几位男弟子，明白这是颜师父出恭的时候，会一边抱着竹子格物致知，思考悬垂露成竖的法门，一边五谷轮回方便如斯，宋师兄伙同曲风、刘歆二人，悄悄将那棵竹子的根部用小刀挖空。
2 治则治法
马教授认为，根据甲状腺结节的病因病机特点，可以制定其总的治疗原则为“软坚散结、疏肝理气、健脾化痰”。由于本病多由情志因素所引起，因此首先疏肝解郁，气顺则痰自消，气机通畅则气血充盈，津液输布通调，瘀血得行，因此，肝之疏泄正常，体内的水谷精微才能输布正常，气血津液才能得以推动运行。《内经》早中有“坚者消之……结者散之”的说法，聚结成块者，使用软坚散结的药物能使其软化，软坚散结这一治则可贯穿于本病的始终。再者，脾为生痰和储痰之源，脾胃运化不行，则痰湿内生，因此化痰必先健脾，脾胃运化如常则体内水谷精微才无停滞而聚成痰湿之患。另外，脾胃为后天之本，生化之源，调畅一身气机的同时必须顾护脾胃的健运功能，当脾胃虚弱，生化乏源时，可影响甲状腺结节的发生和发展，正气不足、外邪壅滞可导致甲状腺结节增大或恶变而发展为甲状腺癌。
按：患者属老年女性，此阶段女性因年龄、情志因素影响，加上女性特有的经、孕、胎、产对气血的影响，为甲状腺结节高发人群。患者自述易生气，情绪变化较大，肝气疏泄失常导致气机不利，肝气郁结，肝郁克脾，脾虚运化功能失常导致便溏，气机不利则血行不畅而生瘀，血不利则为水，水液运行不畅又壅结于颈部，生痰生湿。本病发病主要病理基础是情志内伤，又气滞、痰凝、血瘀结于颈部，因此治以疏肝解郁，化痰散结。其中柴胡、牡蛎疏肝理气，解郁散结，陈皮、清半夏、茯苓、厚朴、苏梗健脾理气，燥湿化痰，郁金、莪术、连翘、浙贝、玄参、昆布、海藻破血行气，化痰散结、清热解毒，皂刺拔毒、消肿，同时能引诸药上行，直达病所，白芍柔肝缓急，养肝血，防辛味药发散太过损伤正气，泽兰、川芎活血行血、祛瘀化痈，牛蒡子、桔梗利咽散肿、祛痰，炙甘草调和诸药。患者服药后口干，加黄连清热燥湿，二诊时咽部憋闷症状即缓解说明本方对甲状腺结节导致的功能问题有明显的改善，症状全部缓解之后，考虑本病病程较久，将上方加以软坚散结、活血祛瘀的药制丸，以方便患者长期持续服用。
3 典型案例
张某，女，62 岁，2017 年2 月来我院门诊就诊，患者初诊自诉每情绪激动时颈部有憋闷感，咽痒，咽部有痰，大便溏薄，舌质紫暗，有齿痕，苔白腻，寸脉滑，尺脉弱，查甲状腺彩超显示：甲状腺右叶多发性结节，最大者12 mm×8 mm×9 mm，左叶单发性结节，未见明显血流异常。甲功五项：甲状腺过氧化物酶抗体增高。体格检查：血压为116/80 mmHg，心率为72 次/min，律齐，心肺听诊无著征，肝脾肋下未触及，生理反射正常，病理反射未引出。西医诊断：良性甲状腺结节，中医诊断：瘿病，辨证属于气滞痰凝症，治法：理气化痰、消瘀散结，方药如下：陈皮15 g，清半夏15 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金25 g，莪术25 g，茯苓15 g，厚朴15 g，苏梗15 g，连翘20 g，浙贝20 g，玄参30 g，泽兰20 g，川芎15 g。服法：7 剂，日1 剂，早晚分服，水煎服。二诊：患者自述憋闷症状减轻，咽痒未缓解，上方加桔梗15 g，牛蒡子15 g，继服7 日。三诊：患者口干，颈部症状皆缓解，其余无不适，上方加黄连10 g，继服一周。四诊：患者诸症皆有缓解，上方减牛蒡子，桔梗，黄连，川芎，加牡蛎50 g，昆布25 g，皂刺10 g，海藻25 g，炙甘草10 g，7 付制成丸药长期服用，以巩固疗效。5 个月后复查超声显示甲状腺右叶多发性结节，最大者已缩小为6 cm×5 cm×4 cm，左侧结节消失。
马教授治疗甲状腺结节的验方由陈皮、清半夏、柴胡、白芍、郁金、莪术、浙贝、连翘、牡蛎、玄参、海藻、昆布、橘核、木香、皂刺等药物组成，是根据其多年治疗经验总结而成。通过辨证论治在其方基础上进行加减变化，失眠者据其辨证加黄连、肉桂、夜交藤、合欢皮，咽部干痒加木蝴蝶、紫苏梗、牛蒡子，咽部异物感，憋闷加茯苓、厚朴、桔梗，气虚明显者加党参、黄芪。方中陈皮、清半夏、木香健脾燥湿，兼理气化痰；柴胡、白芍两者合用，既能疏肝理气，调畅一身之气机，又能柔肝益阴以补肝体，兼能调畅一身之气血；莪术、郁金、连翘、浙贝、玄参、橘核能软坚散结，破血行气，开郁化热，皂刺引诸药上行于颈，直达病灶；海藻、昆布等作为少量含碘中药，也应用于治疗过程中，除了用于证实缺碘所致的甲状腺结节之外，亦可用于瘿病的软坚散结。马教授多年的临床经验发现，应用含碘中药治疗甲状腺疾病不会造成其安全性问题，相反，少量含碘中药的应用能显著发挥其软坚散结、消痰利湿之功效，其能与他药互为补充，利大于弊。
泰国公立崇华新生华立学校历史悠久，建校已逾百年。1901年，孙中山先生的挚友郑智勇（二哥丰）会同清迈知名人士蔡顺喜、翁耀福、廖永源等，在清迈创办第一所中文学校——“华英学校”（崇华新生华立学校前身）。1974年，崇华新生华立基金会注册成功，崇华新生华立学校成为由清迈侨社、侨团共同经营、管理的公立学校。1981年，学校从清迈市区迁至10千米外的南郊，到1999年，成为泰国北部最大的华校。
4 结语
目前中药用于治疗甲状腺结节已经得到越来越多的认可和接受，其在控制良性结节生长以及改善患者临床症状方面疗效明显。总体来看，甲状腺在中医辨证来看情志失调，气机不畅是其基础病机，正如《济生方…瘿瘤论治》中言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。治疗时宜疏通气机，散结消肿为主，兼以活血祛瘀、健脾化痰。对于良性单纯性结节，采用中医中
药的方法，控制结节的生长，避免西医的过度手术干预，避免了一些副反应和并发症的可能，同时对于远期预防甲状腺结节的生成也起到了作用。本文所写验方为马教授多年经验总结，需根据患者不同临床表现进行辨治，兼顾对患者的情绪和精神调理，在临床上有一定的参考和借鉴价值。
参考文献
[1]刘玲,余江毅.甲状腺结节的中医治疗优势[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(1):136-138.
[2]卢桂芝.甲状腺细针穿刺细胞学检查的临床应用和价值[J].中国实用内科杂志,2003,6(15):354-356.
[3]赵进喜,邓德强,王新歧.甲状腺疾病相关中医病名考辨[J].陕西中医学院学报,2005,4(1):1-3.
中图分类号：R249
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.136
本文引用格式：庄琪,马国庆.马国庆教授治疗甲状腺结节的临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):226,229.
通讯作者＊：马国庆，黑龙江中医药大学。
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