1重庆市巴南区南彭街道社区卫生服务中心401320；2重庆市巴南区安澜镇卫生院401320
慢性病是威胁居民健康的首要公共卫生问题，农村是慢性病防控的主战场。高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患病率高，居民健康自我保健意识差，吸烟、有害饮酒、膳食不合理等不健康的生活方式普遍存在，而农村地区医疗资源严重不足，是当前慢性病防控的重点与难点。慢性病是农村居民中最常见的疾病，解决农村地区慢性病防治的关键在于发挥村医的网底作用。在慢性病防控工作中，村医既承担慢性病患者的筛查、健康管理与健康教育等公共卫生服务，同时又承担向居民提供基本的医疗服务，是医防结合的最好切入点。我区在探索老年人健康管理与慢性病患者健康管理服务的过程中，逐步摸索建立了以乡村医生签约服务的慢性病管理模式。通过一年多的实践，该模式在农村地区慢性病防控中是有效的、可行的、可以推广的，是解决农村地区慢性病防治的最佳途径。现就我区的乡村医生签约服务模式总结如下。
一、乡村医生签约服务内容
乡村医生签约服务是以辖区居民需求为导向，以老年人、慢性病人等为重点服务对象，按照“分片包干、契约服务、团队合作、责任到人”的要求，在乡村（社区）医生与居民间建立相对稳定的服务关系，开展居民健康管理。包括为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，建立居民健康档案、健康教育、慢性病筛查、随访指导和规范化治疗、社区康复、精神卫生等公共卫生服务；同时对留守儿童、空巢老人、失独家庭、贫困户以及有需求的特殊人群，提供上门健康咨询和指导服务。
二、主要做法
（一）政府重视，加强领导
区委区政府对此高度重视，将签约服务作为区政府卫生重点目标任务进行推进，并纳入全区2015年度创新创优项目进行管理。区卫生计生委制定了关于全区推行乡村医生/全科团队健康服务的指导意见，并将乡村医生签约服务工作列入村医考核重要内容，考核结果直接与绩效分配挂钩，鼓励多劳多得，优绩优酬，进一步调动了乡村医生工作的积极性。
（二）加强能力建设，规范服务标准
村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的网底，承担着广大农村居民基本医疗和基本卫生服务的工作任务。加强村卫生室建设既是落实基层医改任务的一项重要举措，也是为群众兴办的一项实事。区政府加大扶持力度，对符合标准的新建村卫生室，给予5万元的补助。目前全区198个行政村，设立村卫生室375个，共有乡村医生423名，其中承担了签约服务工作的村医320名。
区卫生计生委每年组织区疾控中心对辖区镇卫生院（社区卫生服务中心）相关人员进行培训，各基层医疗单位进一步对村医/社区医生开展培训。同时，各镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区乡村医生签约服务工作情况进行定期督导，对发现问题，及时提出整改建议。通过逐级培训和经常性督导，不断提高了乡村医生/全科团队签约服务工作水平。
为了进一步规范乡村医生/全科团队签约服务工作，全区统一印制了《乡村医生/全科团队签约服务手册》，内容包括乡村医生/全科团队签约服务致居民的一封信、签约服务联系卡、服务流程图、签约服务协议书、个性化健康服务菜单、签约服务记录等。一式二册，确保标准统一。
（三）服务形式多样，强化慢性病管理
乡村医生对签约对象提供服务形式主要有以下三种：
一是开展“主动式”服务。乡村医生首先摸清辖区高血压和糖尿病患者的数量和基本信息，然后进村入户，及时联系患者，逐个落实慢性病规范化管理，定期进行跟踪随访、动态观察和健康干预，填写随访记录。
二是开展“定期集中式”服务。责任医生或服务团队定期到村居人群集中地方开展服务。每个村每月固定一天为体检随访日，通过提前预约，然后开展服务，最后进行结果反馈和健康指导，整个服务流程符合国家基本公共卫生服务规范的要求。
三是实行“定制式”服务。针对不同慢性病患者的服务需求以及个体状况，责任医生制订个性化服务方案，采取不同的服务方式，积极提供“定制式”的特需服务，如建立家庭病床、上门康复指导、空巢老人保健服务、为行动困难人群进行健康体检等等，给群众带去了极大的方便和实惠。
三、主要成效
（一）签约服务情况
目前全区已组建乡村医生/全科团队139个，服务覆盖辖区278个村（居）。通过签约服务，辖区居民建立健康档案率达80%以上；老年人、慢性病患者等重点人群签约率达30.87%；老年人、高血压、糖尿病患者等重点人群体检10万余人次，管理慢性病患者8万余人，健康教育受益20万余人次。
（二）签约服务对象遵医行为改变情况
为了解我区乡村医生/全科团队签约服务工作效果，2016年，我区随机抽取社区高血压、糖尿病患者502名，对签约服务前后遵医行为的改变情况进行分析。结果显示：高血压、糖尿病患者的遵医行为均较签约服务前有所提高。详见表1。
四、体会
一是服务理念的转变，慢性病管理工作上一台阶。乡村医生签约服务改变了传统的将患者预约到医院接受随访的工作模式，主动将面对面随访服务送到了慢性病患者的家门口，这一服务理念的改变有效解决了患者因为距离远不愿意来医院就诊或是忘记随访日期等问题，大大提升了慢性病患者的规范管理率。通过定期与患者面对面，全面细致地了解患者的病情和生活方式状态，指导患者通过改变生活方式，减少或消除存在的危险因素，合理安全使用药物治疗，多管齐下，有效地控制慢性病，预防或延缓并发症的出现，逐步提高了慢性病的控制率。
二是服务方式的灵活运用，居民受益明显。根据居民实际情况，村医采取不同的服务方式，
使得服务更加贴心、有效。“主动式”服务，方便了群众，密切了医患关系；“定期集中式”服务，让群众能就近接受规范化的健康指导和管理；个性化的“定制式”服务，满足了行动不便、空巢老人、残疾人等不同人群的各种健康需求。
三是激励机制的落实，村医增收可观。各镇街结合本地实际，制定了辖区村卫生室绩效考核细则，根据村医基本公共卫生服务工作的数量和质量给予补助，极大地调动了村医工作的积极性。过去，村医收入为每人每月平均400元，目前，村医补助金额占到当地基本公共卫生服务项目总经费的40%以上。现在，部分乡村医生每月的收入增加到1500元以上，部分可达2000元以上。
总之，通过开展乡村医生签约服务，引导镇村两级医疗机构创新服务模式，改变了过去“坐等上门”的服务理念。同时，乡村医生签约服务与慢病随访管理有机融合，使二者协调互动、相互促进，提高了签约居民对于慢性病防治的认识，对慢性病的预防和控制起到积极作用，取得了良好的社会和经济效益。