常州市新北区社会事业局江苏常州213022
【摘要】通过对常州市新北区基层医疗机构服务能力现状调查得出，要实现“保基本、强基层、建机制”，必须立足实际，完善管理，更新观念，创新模式。本文从医改成果、财政投入、配套政策等方面详细阐述和分析了新北区基层医疗机构服务现状及存在问题，为提升基层医疗机构服务能力提供建议。
【关键词】基层医疗机构服务能力调查思考
自实施医改以来，常州市新北区通过完善卫生政策、加大财政投入，建立管理制度和健全运行机制，统筹推进基层医疗卫生综合改革，现已取得明显成效：国家基本药物制度稳步实施，新农合保障水平逐年提高，基本公共卫生服务逐步均等化，建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续性的新机制。
1.现状
1.1综合医改成果显著
1.1.1服务网络更加优化。初步建立了以常州市第四人民医院为龙头、区属卫生院和社区卫生服务中心为纽带、村卫生室和社区卫生服务站为网底的区域医疗卫生体系，明确了设立2个二级医院建设单位、3个中心卫生院、1个中医专科医院，以及建设国际诊疗中心、公共卫生中心和精防康复中心的发展方向。同时，结合新的行政区域调整，重新规划了村级医疗机构设置方案。从2014年起，用三年时间通过改扩建或易地新建完成所有村级医疗机构的规范化建设。
1.1.2基本药物制度稳步实施。所有基层医疗机构全部实施基本药物制度，按照省统一部署调整省增补药物目录，完善增补药物的品种、剂型和规格。2014年，全区网上采购基本药物1.56亿元，专科用药1653万元，基药使用比达90.04%。2015年，结合基层专科特色并主要以满足急救、妇科、儿科和慢性病等用药需求为前提，允许基层医疗机构在职工医保目录中自行选择部分非基本药物，其配备使用的品种数按通用名计比例不得超过本单位配备使用基药通用名总数的10%，销售量不超过本单位基本药物销售总金额的15%。此举将在一定程度上缓解了基层用药短缺的问题。
1.1.3队伍素质明显提升。现全区共有编内（外）卫生工作人员1605人（含乡村医生132人）；其中大专及以上学历占76.8%，高级以上职称132人，占9%；中级以上职称386人，占26.5%。
1.1.4新农合制度逐步完善。近几年来，该区新农合参保率持续稳定在100%。2014年，人均筹资标准达560元，其中，财政补助省级52元、市级50元、区级183元、镇级163元、个人112元，个人缴纳占20%。全面实施住院按床日付费、门诊按总额预付的支付方式改革。
1.2财政投入增强
1.2.1改善基础设施。近年来，该区已先后投资近6亿元新建了春江、新桥等6个卫生院和2个社区卫生服务中心,以及部分基层医疗机构改扩建工程。同时，从2011年起，区政府每年预算安排700万元专项资金用于基层医疗机构基本建设和设备购置。2012年，全区所有基层医疗机构发展建设过程中形成的长期债务全部剥离到镇、街道财政专户，全面化解了基层发展债务，确保了基层医疗机构的正常运行和发展。
1.2.2落实经常性收支差额补助。自实施基本药物制度以来，该区综合考虑政策性支出增加等原因，通过医疗服务项目收费、政府购买服务、财政定额补助等多渠道落实经常性收支差额补助。2012年，区财政追加5100万元补助资金，用于解决退休职工补发生活费和在职职工的政策性增资等。2014年，用于弥补基层医疗机构经常性收支差额的年度补助资金已达到13292万元，2015年预算已增至13602万。
1.3配套政策完善
1.3.1深化人事制度改革。根据建设规划和服务人口，按照18/万比例核定全区基层医疗机构编制920人，核准总岗位数1813个（其中村级医疗机构232个），建立了岗位管理聘用机制，对符合专业技术岗位要求，并具备一定资质条件的医务人员实行同工同酬。
1.3.2科学建立绩效考核分配机制。建立以服务数量、经济效益、综合效率、核心质量、社会评价五个方面的绩效考核体系，将基层所有工作全部折合成相对应的工作量，并对工作质量进行考核，严格实行双考核、双挂钩管理。实行差异化的补助政策，按工作量和考核结果进行补助。对工作完成较好的单位，可按照不超过收支结余60%的比例提取职工福利和奖励基金。
1.3.3全面实施区域卫生一体化管理。实施国家基本药物制度后，村级医疗机构将不再有药品收入。因此，该区将村级医疗机构按行政划分全部纳入卫生院和社区卫生服务中心，对其人员、业务、药械、绩效等十方面进行统一管理。
2014年，新北区医疗卫生综合成效保持稳健增长态势。全区门急诊人次达221.96万，同比增长18.4%；出院22488人次，同比增长15.1%；业务总收入3.41亿元，同比增长16.1%；出院病人人均费用3462元，同比下降2.4%；医疗服务收入1.42亿元，同比增长21.3%。
2.问题
2.1服务能力偏低
2.1.1人员匮乏。近几年虽然努力招募卫生人员，但由于编制、交通、待遇等多方原因，人才往往都涌向市级医院，一级医疗卫生机构尤其是地处偏远乡镇，如孟河、西夏墅等在人才引进方面往往困难重重。部分基层医疗机构不得不聘用大量的编外人员，甚至个别单位编外与编内人员相差无几，影响了基层医疗机构的整体质量和水平。
2.1.2水平不高。新北区现有卫技人员中23.65%为近五年新招聘人员，普遍缺乏实际操作经验；132名在岗乡村医生中45岁以上者占45.26%，年龄结构偏大，技术实力参差不齐。同时，由于基层医疗机构存在着“不送出去培训则无法提高医务人员素质，而送出去进修则无人上班”的两难境地，较少考虑安排医务人员（尤其是编外人员）培训进修，造成年轻医技人员技能提高不快。
2.2激励程度不强
2.2.1差距不大。以往的分配模式以奖励性绩效为主，现为基础性绩效和奖励性绩效按6﹕4比例设置。以往职工收入高低差距可达5-6倍，而现在只有千元左右，很大程度上挫伤了部分职工的积极性。
2.2.2补助不高。卫生行业的特殊性要求医疗机构24小时提供服务，加班、值班、错时上班成为常态。按理加班、节假日值班等工作需获得较高的额外补助，但实际发放的补助费较低，造成劳动廉价的错觉。
2.3分级诊疗难落实。
2.3.1引导力度不够。该区2014年新农合对住院病人的报销政策是：一级机构300元起付，报85%；二级机构500元起付，报70%；三级机构1000元起付，报50%。这样的报销政策虽区别了市、区、镇的报销幅度，但对分级诊疗的引导还是有限。
2.3.2标准职责不清。缺乏病人转入社区医疗机构进行后续治疗康复的配套政策，大医院转诊标准和职责不明确。并且由于利益等驱使，大医院不愿将康复病人转入社区。
3.建议
3.1强化队伍建设
3.1.1科学核定编制。按照基层医疗机构岗位数、工作量及病床开放数等情况重新核定编制数，要综合考虑区域位置、后勤管理、进修培训等多种因素，合理分配权重，改变单纯按服务人口数核定编制的做法，保障基层医疗机构的正常运行。
3.1.2加强网底建设。落实村级医疗机构人员招聘的相关优惠政策，吸引毕业生到村级医疗机构工作[1]。加强卫技人员临床技能培训，大力培养全科医师。建议以春江人民医院为基地建立临床技能培训中心，建立医务人员培训机制，定期针对卫技人员尤其是村级医疗机构医务人员开展医疗卫生业务知识、医疗技能、职业道德和卫生、药品等相关知识的轮训和定期考核工作，并由区财政落实培训中心建设经费和人均培训经费。
3.2完善激励机制
3.2.1调整分配结构[2]。降低基础工资所占比，扩大绩效工资占比。同时，对业务较好的单位由提取收支结余的60%提高到80%。此部分予以基层机构自主分配权，并不纳入个人绩效工资总额内，实行多劳多得，优绩优酬。
3.2.2建立专项基金。由行政部门制定绩效考核办法，针对机构和医务人员设立专项奖励基金，对年度考核优秀的机构，以及表现优秀或有突出贡献的医务人员给予特殊奖励[3]。基金总盘以基层医疗机构绩效工资总额为基数，按一定比例计提。
3.3实施分级诊疗
3.3.1保障药品供应。增加目前矛盾较突出的群众常用的品牌药、妇科药、小儿适宜剂型药，以及肿瘤住院后续用药等，以满足群众合理的基本用药需求[4]。同时，允许各基层医疗机构根据自身专科发展增加药品目录，不限定品规和数量，以满足其开展基本医疗服务实际工作需要。
3.3.2畅通互联管理。建立医学影像、临床检验等中心，利用信息管理手段开展实时会诊、网络查房等，提高基层医疗机构诊疗水平。
【参考文献】
1陈希宁.关于引导高校毕业生到基层就业创业的思考[J].教育探索，2006
2张文娟.新医改形势下基层公立医院员工激励问题研究[D].北京师范大学，2010
3曾丽.基层医疗卫生机构医务人员激励机制研究[D].华中科技大学，2012
4雷明明，冯泽永等.国家基本药物制度对双诊制的影响及对策研究[J];中国全科医学，2011