李宗武
（云南省景谷县人民医院重症医学科666400）
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0024-02
重症医学是研究危机说明的疾病状态的发生发展规律及其诊治方法的临床医学，是现代医学中的一门新兴学科，我国的重症医学最早起源于上个世纪80年代，在早初期发展缓慢甚至还不被大家所接受，经过30多年来的发展尤其是近十年来，通过2003年SARS和2008年汶川大地震等突发性灾难事件，ICU的特殊医疗功能、专职医师和护士的专业水平，以及重症医学的意义，终于赢得社会的认可，2008年重症医学取得国家二级学科的编号，我国的重症医学发展尤为迅速，但是与国外相比依旧还有相当大的一段距离[1]。医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支，我国医学伦理、医学道德在很大程度上表现为医务人员个体行为，虽然部分院校开设了医学伦理学课程，但课时设置微不足道，教学方法睢，仅仅停留在一般说教，缺乏系统的医学伦理道德评估机制。医学生毕业进人工作岗位后，对医生的培养教育大多放在临床科室的轮转、进修、病历讨论、学术研讨会上等[2]。故而当前危重症患者中的伦理学问题在实际临床工作中就显得尤为的突出和重要[3]，本文就对临床工作中所遇到的急危重症患者的伦理学问题小结如下：
1.医生与患者间的伦理问题
1.1病情本身的知情同意告知
受传统文化的影响、对生命生活理解的差异以及社会对某些疾病的认识偏差（诸如癌症晚期、艾滋病等），目前在临床实践中，医生在与各种重症患者谈论病情时，如果把所有情况，包括医生对患者病情的分析、预测及各种可能性均告知患者，尽管此时某些患者可能出于插管的状态，可能会增加患者的心理负担，使患者精神紧张或抑郁，非但不利于患者身体康复，反而可能会加重其病情，部分患者甚至拒绝治疗。因此，当前医务人员一方面更多的是与患者的家属进行沟通解释，另一方面对患者的病情实行“保密”或者避重就轻。
随着大家认识的提高，对疾病终末期的患者，医生对癌症患者诊断告知的态度发生了巨大的变化，总的趋势是尽量完全告知患者癌症诊断结果[4]。研究显示，70％以上的医生对告知患者癌症诊断结果持肯定态度，且医生的这一态度不受年龄、性别和受教育程度的影响[5]。
1.2资源分配不合理
危重病人及家属为了更好的疗效，希望得到更好的治疗，但在现实情况下有些有希望救治成功的，因为各种原因（其间有自身的，也有医疗体制的，还有社会的）得不到及时救治，而另一方面一些富有的或离退休的公费医疗病人却能很轻易的享受到ICU医疗服务，哪怕是毫无希望好转的情况下。这些都违背了伦理理论的公正原则和卫生资源的合理分配、利用原则。
2.护士与患者间的伦理问题
2.1对病人心理疏导的护理问题
患者入住陌生的环境，严格的探视制度，亲人不能随时陪在床旁，疾病带来的痛苦；各种管道所带来的不适；各种噪音(机器报警、其他病人的呻吟、谵妄等)的刺激；对自身疾病病情的恐惧等都会影响病人的心理[6]。
2.2对患者人格上尊重的问题
入住ICU的病人由于病情危重，需随时进行抢救，因各种管道多，为方便施救，病人的衣服往往都脱下去，操作的过程中会暴露患者，应用呼吸机支持治疗的病人，为了防止病人拔管，护士会约束病人双手，为防止病人坠床，有时也会约束双手。而且过松起不到作用，过紧在无医学背景的家属等看来有悖伦理,此外对于有些终末期的患者，我们的临终关怀做的远远不到位，更有甚者认为将逝之人随便操作、随便处理都无关紧要，丝毫没有临终关怀的意识，当然在另一方面我们也欣喜的看到国际上对于ICU中的危重病人临终已经越来越重视[7]。
3.医护之间的伦理问题
3.1费用伦理问题
ICU内先进的仪器和医疗手段、“专、精、特”的医疗护理使得治疗费用相当昂贵，而治疗策略的选择在医生，实施在护士，同时患者日常催费也是护理日常工作内容的一部分，极高的救治费用与疗效却不尽一致，形成ICU突出的费用伦理问题，让护理人员夹在中间左右为难。这不仅困扰医护人员，也给病人及家属带来巨大的经济和伦理压力。
3.2医护之间缺乏对彼此职责的全面了解
医生认为护士的主要任务是执行医嘱和观察病情变化。为避免并发症的发生，护士常采取一些预防措施并对病人及其家属进行健康教育，这些工作并未得到医生的理解。护士认为医生的职责是下达医嘱，而对医生的无形的工作并没有足够的认识。不定易变的因素有：疾病的严重程度、疾病的早期诊断、病情的特殊变化、控制疾病及与其他专家会诊。医生还承担着应用最新技术的责任，而护士常认为这些临床试验是不道德的。
4.对上述问题处理对策的思考
在这些所有的问题环节中，笔者认为最核心的环节是医生，而医生应该从以下几个方面改进，第一，要加强自身专业知识的素养，不断提高业务水平，随着现代医学专业化的快速发展，医务人员不但要处理繁杂的临床日常事务，还要不断加强新知识、新技术的学习。而危重症患者常常病情重，变化快，涉及多个器官多个系统，这个更要求医生对危重病人病情变化要有预见性，当病情变化时要及时准确做出最快速的反应，下达最确切的治疗策略[8]。第二，加强以人为本的医学人文关怀意识，在诊疗过程中不要只注重“病”，而忽略了“人”的存在，要充分考虑到病人就医，既是一个独立的个体，更重的是具有更复杂的社会属性。第三，加强谈话沟通的技巧，包括与患者的沟通、与家属的沟通，与护理人员的沟通，沟通到位了就能够避免很多不必要的误解和由此带来的纠纷，这一点有时往往比专业知识更重要。
参考文献
[1]刘大为.重症医学的学术内涵建设与学科发展——写在新的一年[J].中国危重病急救医学，2009;21(1):1-2
[2]苗茜，文丽雅，李伟.中美两国医学伦理学教育状况之比较[J].继续医学教育，2001;15(1):32-33
[3]ChenDT；WerhanePH；MillsAE.Roleoforganizationethicsincriticalcaremedicine[J].CritCareMed.2007V35N2Suppl:S11-7
[4]MystakidouK,arpaT,SilikaE.CancerInformationDisclosureinDifferentCulturalContexts[J].SupportCareCancer，2004，12(3)：147—154．
[5]曾铁英，张琪，杨笑梅，等．癌症患者对重症疾病告知策略要求的调查研究[J]．护理研究，2008，22(12A)：3126—3128．
[6]CongY.Ethicalchallengesincriticalcaremedicine:aChineseperspective[J].JMedPhilos.1998V23N6:581-600
[7]ThompsonBT,CoxPN,AntonelliM,etc.Challengesinend-of-lifecareintheICU:statementofthe5thInternationalConsensusConferenceinCriticalCare:Brussels,Belgium,April2003:executivesummary[J].CritCareMed.2004V32N8:1781-4
[8]张剑，张隽，龚昆梅等.浅谈院前急救中风险的伦理学原因和对策[J].中国医学伦理学,2012;25(1):26-28.