山东省即墨市蓝村中心卫生院266232
摘要：外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化复杂，病情重，多需要紧急手术治疗，临床容易出现误诊、漏诊、错误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。
关键词：外科急腹症；诊断；鉴别诊断
[Abstract]surgical?acute?abdomen?is?acute?abdominal?pain?as?the?outstanding?performance，general?need?for?emergency?treatment?of?abdominal?diseases.The?characteristic?is?the?acute?onset，rapid?progress，change?is?complex，severe，more?in?need?of?emergency?operation?treatment，clinical?misdiagnosis，missed?diagnosis，error?diagnosis，rescue?is?not?timely，it?may?bring?serious?harm?and?danger?to?the?patient?life.
急腹症是以急性腹痛为主要临床症状表现的一类疾病，对于该类患者需要进行早期诊断和及时有效的治疗。该病的主要临床特点为病情来势迅猛、进展速度快、变化种类多、病情相对较重，一旦在临床诊断过程中发证延误现象，治疗的方法不恰当，将给患者生命带来极大的威胁［1］。正确的治疗依赖于正确的诊断，所以需要医生的专业鉴别来诊断，才能得到彻底的治疗，现将其诊断和鉴别概述如下供临床医生参考。
1?外科急腹症的诊断与鉴别诊断??主要是通过详细的询问病史和细致的身体检查，而不是单纯的依靠先进而复杂医疗仪器设备。
1.1?外科急腹症诊断
1.1.1?诊断原则??急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人。对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题：①有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗；②是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛；③腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。
1.1.2?诊断步骤??①确定是否为急腹症；②确定是否为外科急腹症：外科急腹症多先有腹痛后有发热和消化道症状，腹痛程度较重，部位多明确固定，压痛明显；③确定急性腹痛的性质；④确定腹痛病变的部位。
1.1.3?诊断注意事项??对急腹症患者进行诊断时，对患者的病情进行询问过程应该主要注意以下几个方面：①询问患者的饮食情况，对腹痛起因与饮食的关系进行判断：首先询问判断患者的病症是突发还是逐渐出现，突发病症的患者，大多数为穿孔或梗阻病变患者，病症为逐渐出现且表现为进行性发展的患者，大多数为炎性病变患者，不少腹痛患者的病症发生与饮食情况有着密切的关系，例如急性胆囊炎症状大多数在进食油腻食物后发病，急性胃肠炎多数情况下手由于患者使用不洁食物所导致发病，腹痛与饮食情况之间的关系通常情况下是对急腹症患者进行诊断的一个重要线索，腹痛发作的具体方式，可以对病变的具体性质进行确定［2］；②?对腹痛急症患者的病情程度进行询问：在对急腹症患者进行诊断的过程中，应特别注意腹痛现象是持续性发作还是间歇性发作，主要表现为绞痛还是胀痛，抑或是阵发性加剧的持续性疼痛。持续性发作疼痛现象是由于患者的内脏神经或体神经受到持续刺激所导致，大多数为炎性或内出血患者的主要表现，间歇性发作疼痛现象是由于内脏神经受到间歇性的刺激所导致，大多数为梗阻性病变患者［3］。③?腹痛具体部位和转移放射的实际情况：在患有急腹症的患者中，腹痛的具体部位也有十分重要的意义。腹痛始发于何部位，转移固定在何部位等问题均应一一问清。询问过程中让患者用手对疼痛最明显的部位进行指点。腹痛的具体部位可以为病症的诊断提供重要的线索。④?注意腹痛患者的伴随症状及与腹痛的关系：要注意询问腹痛患者是否同时存在畏寒、发热、腹泻、黄疸、休克等症状［4］。
2?外科急腹症的鉴别诊断??外科急腹症的诊断是一个辨证思维、分析归纳的过程。通过对病史、症状的了解，经过体格检查及辅助检查，外科医师获得了全面而丰富的第一手资料。然而，这些第一手资料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必须对这些资料进行分析整理，去粗取精，去伪存真，归纳整理，通过缜密推理，最后得出正确诊断。在外科急腹症诊断的辨证思维过程中应考虑四个主要问题：
2.1?有无急腹症??根据患者就诊时提供的病史和症状及初步的体格检查，患者有无急腹症一般不难判断。
2.2??是否为外科急腹症：要回答这个问题必须对各类急腹症的特点要掌握。
2.2.1??外科急腹症的特点：先有腹痛，而后出现其他症状；腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；腹痛部位固定；腹部有固定性压痛或有腹部包块；出现腹膜刺激征；腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；腹痛伴休克或进行性贫血；X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；腹腔穿刺有阳性发现。根据上诉症状、体征及辅助检查的特点，通过分析多?做出外科急腹症的诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，即使作了辅助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观察，反复检查，以防漏诊，同时，应与其他急腹症进行鉴别。
2.2.2??内科急腹症的特点：一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；通过对症治疗，腹痛多能缓解。
2.2.3??妇科急腹症的特点：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；腹痛多与月经紊乱或生产史有关；可伴有腹腔内出血或阴道出血；妇科检查常有阳性发现。
2.2.4??小儿内科急腹症的特点：常见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：发热先于腹痛；腹痛范围广，不固定；常伴有呕吐、腹泻；无固定性压痛，无腹膜刺激征；腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表现。然而，小儿不能准确述说病史，需要医生仔细体检和严密观察来推测患儿的病情，诊断上增加了一定的难度。而且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症的诊断对医生提出了更多的要求。
2.3??是哪一类型的外科急腹症：常见的外科急腹症有炎症性、穿孔性、出血性和梗阻性。各类型外科急腹症特点如下：⑴炎症性急腹症：①腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒症状；④腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。⑵穿孔性急腹症：①突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大，如急性阑尾炎并发穿孔等；②有明显的腹膜刺激征；③肠鸣音减弱或消失；④腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。⑶出血性急腹症：①常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等；②腹膜刺激征不明显，可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象；③腹穿可抽出不凝血；④B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。⑷梗阻性急腹症：①腹痛呈阵发性，多呈绞痛样.如急性机械性肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿；②腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大，皮肤巩膜黄染，如为肾、输尿管结石，可有肾区叩痛等；③化验检查，X线，B超等检查对诊断有帮助。
2.4??是何脏器病变引起的外科急腹症??根据症状，体征，和辅助检查，通过分析归纳，大多数外科急腹症多能明确原发病脏器。一般遇到的外科急腹症约有30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。这几种病占全部外科急腹症的80%以上。外科急腹症的诊断最好能确定具体疾病，然而有的临床原发病表现不典型，给诊断带来了一定困难，遇到这种情况，应掌握有无手术指征，如手术指征明确，应当机立断剖腹探察，避免进行过多的不必要的辅助检查，以免延误治疗。
总之，要将外科急腹症的误诊降到最低，需要我们在临床工作中详细的询问病史、细致的查体、必要的辅助检查、丰富的临床经验及知识积累，掌握对外科急腹症患者进行诊断和鉴别诊断的基本思路和方法，以保证患者在就诊后的第一时间得到准确诊断，对患者的进一步治疗具有重要意义。
参考文献：
［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：574-575.
［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1299-1300.
［3］胡梦平.急腹症的临床诊断与治疗［J］.临床和实验医学杂志，2008，17（15）：258-259.
［4］吴爱球，黄惠华，郭柳珍，等.急腹症的临床观察及护理［J］.岭南急诊医学杂志，2008，18（14）：304-305.
作者简介：
第一作者：姜伟巍（1973.10），男，本科，山东省即墨市蓝村中心卫生院，普外科主任，主治医师，主要从事普外科疾病的防治及研究，。
第二作者：李丽娜（1978.11），女，本科，山东省即墨市蓝村中心卫生院，妇产科，主治医师，主要从事妇产科疾病的治疗及研究。