冯益身
双流县永安中心卫生院四川成都610219
【摘要】目的：探讨分析胆囊部分切除术。方法：临床观察16例病例，根据实际情况均采用胆囊部分切除术。结果：16例患者术后恢复良好，未见任何特殊并发症，切口甲级愈合率100%，均痊愈出院，结论：胆囊部分切除术,手术简化,时间明显缩短,不容易损伤重要血管及误伤重要胆管，合并内科疾病及高龄患者安全系数增高。
【关键词】胆囊部分切除术；临床分析
胆囊部分切除术,手术简化,手术时间明显缩短,不容易损伤重要血管及误伤重要胆管,虽胆囊床残留部分胆囊壁,但残留胆囊壁黏膜通过电刀电灼,肯定失去了分泌功能，同时电灼胆囊床后结痂也可止血、防止胆漏。胆囊管结扎准确可靠,与胆囊切除术有同样的作用和原理。胆囊部分切除术虽有开放胆囊,有细菌感染的可能,但凡这类患者均已有局部细菌感染,腹膜炎存在,只要术时注意隔离,就不会再增加污染。我院2011年4月～2013年4月施行胆囊部分切除术共16例,临床分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组16例,男10例,女6例;年龄45～84岁,平均58岁,其中慢性萎缩性胆囊炎3例,急性坏疽性胆囊炎6例,颈部结石嵌顿3例,Mirrizzi综合征1例,结石性胆囊炎并发肝硬化门脉高压3例,其中高龄患者(大于70岁)伴高血压/糖尿病等内科疾病者6例,占37.5%。
1.2手术方法分离胆囊周围黏连的大网膜及肠管,胆囊周围湿纱布保护，自胆囊底部切开,吸净胆汁及脓液、取净结石。若胆囊颈部嵌顿结石,可用手指从颈部外将结石推向腔内取出。顺胆囊床距左、右侧边缘1cm,钳夹胆囊壁、切除腹侧胆囊裸露部分,直至胆囊壶腹部、胆囊三角,仅留下紧贴肝脏之后壁。钝锐结合法沿胆囊壁向下分离胆囊三角、胆囊管，常规方法处理胆囊管。电凝胆囊残余黏膜。
2结果
无一例胆管损伤、胆漏、出血、黄疽及腹腔脓肿，无一例出现严重内科并发症，均痊愈出院。
3讨论
胆囊切除术是目前治疗胆结石、胆囊炎的常用手段,胆管损伤时有发生。胆囊切除术发生胆管损伤的原因,除术者粗心或经验不足之外,主要与胆囊三角区炎症、水肿、黏连、解剖不清或胆管畸形变异等病理因素有关。对于胆囊三角区解剖不清、病理状况复杂的病例行胆囊切除手术时,为了防止胆管损伤和意外出血,确保安全,应根据具体情况,分别采用胆囊造瘘、胆囊部分切除等不同的手术方式。不应勉强按典型胆囊切除术式的程序操作。胆囊造瘘术,虽可以引流胆汁,解除梗阻,缓解症状,防止病情进一步恶化,有一次治愈的可能,但大多数需再次手术。胆囊部分切除术,既能消除病灶、阻断病情发展,又能起到与胆囊切除术相同的作用,从而避免了胆囊造瘘术需再次手术的弊端。
3.1胆囊部分切除术的适应证
3.1.1急性胆囊炎,特别是急性坏疽性胆囊炎,常有Calot三角区域组织水肿,脆性增高,肝门、胆囊三角区和肝十二指肠韧带严重充血、水肿或黏连。有时难以辨明肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊动脉的解剖位置关系,强行解剖胆囊三角区,极易出血、渗血甚至误伤肝总管、右肝管或胆总管[1]。本组有6例因上述原因而手术中途改行部分切除术,手术顺利完成。
3.1.2慢性萎缩性胆囊炎,胆囊严重萎缩,正常的解剖结构发生变化,组织层次不清,胆囊呈结节状、瓷瓶样并伴有肝门瘢痕。可在胆囊三角区形成一片致密的瘢痕组织结构,Calot三角区解剖不清,难以将胆囊壶腹、胆囊管、胆囊动脉与肝总管或右肝管的黏连分开。在手术中不能用传统的顺逆切除法切除胆囊,强行分离易造成周围组织损伤或出血。本组有3例因上述原因而手术中途改行部分切除术,无一例失败。
3.1.3颈部结石嵌顿,结石嵌顿部位的胆囊壁与肝总管或门静脉黏连,有时可将胆总管误为胆囊管,将肝总管误为胆囊动脉或三角区的粘连带加以结扎切断,或损伤门静脉侧壁导致大出血。为防止出现此类并发症,本组3例均采取胆囊部分切除术,手术没有出现任何并发症。
3.1.4Mirzzi综合征需手术治疗者。Mirzzi综合征系指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄,临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征。因其有萎缩并与Calot三角纤维黏连,局部解剖关系不清,故应避免损伤胆管,而采用部分切除胆囊。本组有1例采用部分切除胆囊效果满意。
3.1.5结石性胆囊炎并发肝硬化门脉高压者。肝硬化门脉高压患者,因肝功能受损,凝血功能障碍;低蛋白血症致使组织水肿;早期肝脏肿大,位置深在;后期肝脏萎缩,胆囊随肝脏上移。以上诸多因素均给手术带来困难,术中出血、渗出多,时间延长,可加重术后并发症的发生。所以本组1例患者采用胆囊部分切除术,缩短了手术时间,减少术中出血,从而降低了手术风险,提高了手术安全性和治愈率。
3.1.6病情危重或全身情况较差不能长时间耐受手术的患者,可行胆囊部分切除术。本组高龄患者,胆结石、胆囊炎并发心脏病、糖尿病等内科疾病行胆囊部分切除术,每例手术仅用时45分钟左右,手术顺利,预后良好。
术中操作的几点体会:①分离胆囊与周围组织的黏连时,应紧贴胆囊壁。如果黏连过于紧密,可在胆囊浆膜下分离,以免损伤与其黏连的肠管和大网膜。②在切除前壁时采用边钳夹、边电灼止血的方式快速切至壶腹部,特别要注意牢靠结扎胆囊动脉断端。③正确的处理胆囊管是关键[2],Calot三角由于长期反复的炎性反应,组织纤维化改变,黏连或瘢痕形成,解剖层次不清,胆囊管的处理极为棘手,若按常规方法强行分离,极易造成损伤及出血,且费时较多,从而影响患者预后。实属难以辨认的根据本组经验处理时先分清胆囊管走向,了解其解剖位置,切除胆囊至颈部,横行切断胆囊颈部,用电刀搔刮烧灼胆囊残余黏膜,破坏囊内黏膜后,用丝线间断全层缝合,并用周围组织覆盖,使该区腹膜化减轻腹腔粘连。④术后常规盐水冲洗腹腔,检查有无出血和胆汁溢出,在肝下和胆囊三角区放置一块白色小纱布,3～5分钟后取出,观察无活动性出血和胆汁染色。⑤为引流胆囊后壁残存黏膜的分泌物及坏死液化脱落组织,同时便于观察是否有胆漏发生，做到早发现早处理，常规在温氏孔置一减有测孔的橡胶引流管。
参考文献
[1]黄志强.胆道外科临床与基础[M].北京:人民卫生出版社,2003,496-497,478-488
[2]牛力春,刘亚光.胆石病合并门静脉高压症的外科治疗体会[J].中国普通外科杂志,2000,13(1):55