南宁市第二人民医院530031
脑梗死是脑卒中的最常见类型，约占全部脑血管病的80%[1]，我国脑血管病导致的死亡人数呈现逐年上升的趋势，已经成为死残率第一的疾病。我国每年新发脑卒中约250万左右，约三分之二死于脑血管病，在存活的脑血管病患者中，约有75%的患者有不同程度的丧失劳动能力，重度致残达40％，给家庭和社会带来了沉重的负担。在首次发病者中，年龄在40-64岁患者约占2／3。加上我国人口老龄化的进程加速，最大致病因素--高血压患者数量正在快速递增，预计脑血管病的发病率近期在我国还会继续上升并将日趋严重[2]。如何预止脑梗死的发生，以及尽可能减少脑梗死患者的残疾，都是目前面临的重大课题。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）的应用，对改善脑梗死患者的预后带来了帮助。1995年发表的NINDS-2研究表明发病3h内接受r-tPA静脉溶栓治疗的有效性[3]；随后ECASSⅢ、IST-3等研究及系统评价分析证实在发病后3～4.5h、6h内的部分患者进行r-tPA静脉溶栓仍可获益[4]。至今静脉溶栓治疗依然是被推荐的针对脑梗死本身首选治疗手段[1]。
静脉溶栓治疗，受到严格时间窗的限制，许多发病时间不确定的患者，因此丧失了早期溶栓治疗的机会，故目前世界范围内溶栓率仍偏低。但是，越来越多的研究表明，应用多模式影像学技术指导下对于此类患者，进行静脉溶栓是安全有效的[5]。
Saver等做的一项包括100000患者研究的统计，表明约40%患者到达急诊室时间超过3小时。由于院前和院内各种因素的延误，波兰很多卒中中心的静脉溶栓率极少超过10%，而荷兰2012年静脉溶栓率仅为14.6%。如何延长静脉溶栓时间窗一直是个热点话题。近20年来多模式影像学的发展，越来越多的证据表明，所谓的溶栓时间窗与病理生理情况、临床预后并不十分一致，并且从影像中看到了缺血半暗带存在。缺血半暗带主要为缺血坏死脑组织周围，血流灌注低于正常脑功能的血流水平，但高于引起脑形态结构发生坏死改变的血流水平，此阶段半暗带处神经元处于电衰竭状态。可能有如下两种转归：如果无再灌注血流则转变为梗死核心区；但如及时再灌注则恢复正常功能。
因此，及时进行溶栓治疗开通血管，使缺血半暗带区得到再灌注来挽救脑组织的研究一直是缺血性脑卒中急性期治疗的研究热点。人们试图通过影像学方法确定个体化的时间窗来指导溶栓治疗，目前已可以通过影像学来区分缺血核心区、缺血半暗带良性缺血区。利用MR的弥散与灌注成像的不匹配、CT与CT灌注成像的不匹配来确定缺血半暗带，许多临床试验应用多模式影像来筛选溶栓病例，判断预后，包括ATLANTIS试验、EPITHET试验、ECASS-1／2／3试验。EPITHET和DEFUSE3（diffusionandperfusionimagingEvaluationforunderstandingstrokeevolution）试验，表明随着多模式影像学的发展，发病在6小时以内的患者如果存在缺血半暗带，仍可进行静脉溶栓治疗。DIAS-2、DEDAS试验提示，尽管是在个更迟的时间窗（3~9小时）内，基于DWI-PWI的不匹配理论来筛选的溶栓患者也可以得到良好的血流再灌注，有较好的临床效果[6]。
发病时间不确切患者是静脉溶栓治疗不容忽视的目标人群，其静脉溶栓和血管内治疗的临床研究值得高度重视。虽然目前尚无足够证据对此类患者的溶栓治疗形成标准推荐直接，但人们仍在为延长静脉溶栓时间窗做着积极探索，随着多模式影像学的普及，希望更多患者能从静脉溶栓治疗中获益[5]。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.
[2]饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要（一）[J].（5）：388-393.
[3]Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed，1995，333（24）：1581-1587.
[4]LOGALLON，KVISTADCE，NACUA，etal.NovelThrombolyticsforAcuteIschemicStroke：ChallengesandOpportunities[J].CNSDrugs，2016，30（2）：101-108.
[5]李莎，丁蕊，范卫明.醒后卒中和发病时间不明卒中的再灌注治疗[J].国际脑血管病杂志，2016，24（12）：1101-1105.
[6]程学英，张大伟，程政平，etal.急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展[J].临床荟萃，2017，32（8）：724-728.