张玉(河南南阳医学高等专科学校第一附属医院门诊部473058)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0176-02
【摘要】目的探讨冠心病患者临床误诊的原因。方法回顾性分析107例误诊的冠心病患者的临床资料。结果冠心病病人的临床表现多样、复杂，最终要通过冠脉造影或256CT确定诊断。结论随着公众健康意识的提升，早期就诊成为很多冠心病人的选择。而就诊原因的多样化复杂化，提示各科医师应详问病史、多作鉴别、尽早诊断、避免误诊。
【关键词】冠心病误诊原因
随着我国居民生活水平的提高和健康意识的提升，冠心病的发病率逐年增高，且呈年轻化、多样化、复杂化趋势。除了就诊于心血管内科门诊外，通过其他门诊发现并诊断为冠心病的人数在总发现人数中的比例不断增多，误诊误治的病人亦时有发现。现将我院门诊部2010年以来发现的误诊误治的冠心病107例进行回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：107例病人中男性60例，女性47例；年龄最小者24岁，最大者78岁，其中40岁以上者82例；既往有明确冠心病史者4例，无明确冠心病病史、有同本次发病类似发病史者50例，首次发病者22例；有家族史者45例；有高脂血症者46例；有高血压者36例；有糖尿病者27例；吸烟者62例；超重者35例。
1.2就诊原因：107例病人中以明显劳力性胸痛就诊者10例，不典型胸痛者32例，以其他部位疼痛为首要表现而就诊者20例，以呼吸困难、气急或夜间明显而就诊者18例，以胃肠道症状就诊者12例，以情绪问题就诊者10例，以脑血管病表现者5例。
1.3就诊门诊科别：107例病人中就诊于心血管内科者5例，就诊于呼吸内科门诊者25例，就诊于消化内科门诊者27例，就诊于其他内科门诊者27例，就诊于外科、五官科门诊者13例。
1.4心电图检查：107例病人中心电图检查（包括常规检查和部分特殊检查如运动试验、连续监测）有ST-T变化者62例，有心律失常者30例，有其他问题者2例，完全正常者23例。
1.5诊断：107例病人最终均通过冠脉造影或256CT检查确定为冠心病，其中单支病变70例，双支病变18例，三支病变19例；狭窄超过70%者37例。
1.6治疗及转归：107例病人通过常规治疗（包括戒烟、控制体重、降脂降压降糖、扩血管药物等）缓解并长期控制者83例，通过介入治疗（主要是支架放置）缓解并长期控制者21例，冠脉搭桥手术治疗者3例。
2讨论
2008年10月27日世界卫生组织最新发布的《全球疾病负担》中指出：冠心病是健康的头号杀手，占死亡原因的12.2%。随着我国居民生活水平的提高，冠心病发病率及死亡率迅速上升，是我国居民死因构成中上升最快的疾病。早期诊断冠心病能明显降低死亡率及疾病负担，故而快速准确冠心病是当务之急，是冠心病二级预防的关键。侵入性冠脉造影是诊断冠心病的金标准。
冠心病的临床表现与其类型、病情轻重、个体差异等均有关系[1]。（一）最常见的是心绞痛型，典型病人表现为劳力性胸痛，最常见为胸骨后或心前区的压榨感，闷胀感，持续3到5分钟，可放射到左侧臂部，肩部，下颌，口腔或咽喉部，背部，腹部，也可放射到右臂，下肢等。有时以这些部位明显而不表现为胸骨后或心前区症状。可伴有不同程度的呼吸困难、气急、心慌、恶心、纳差、焦虑易怒等情绪变化，也可以此为主要表现。用力，情绪激动，受寒，饱餐等情况下易发作，休息和含化硝酸甘油可缓解；（二）心肌梗塞者发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时；（三)无症状型心肌缺血者很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现；（四）心力衰竭和心律失常型部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常的症状体征；（五）猝死型冠心病是指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。极少到门诊就诊。
冠心病的表现如此多样，加之病人其他疾病的存在，年轻化、女性病人增多[2]，使得冠心病的临床表现非常复杂。而病人健康意识的提升和健康知识的缺失或片面，加重了病人的情绪障碍。52%的病人有明显焦虑，80%以上的病人抑郁[3]，使得病人在就诊时更注重自主选择就诊科室和医师。而其本身知识的缺失或片面，加之我院导诊力量薄弱，使病人就诊容易出现失误。各科医师又容易出现片面问诊、偏重本身科室疾病的职业病，更增加了冠心病的诊断难度。故而各科医师应加强对冠心病的认识，对可疑病人如劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者；体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者；出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等；饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者；夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者；性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适；听到噪声便引起心慌、胸闷者；反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者等应能及时行体检、心电图检查，进一步行冠脉造影或256CT。
侵入性冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但病人接受往往有一定难度。我院256CT应用以来填补了这方面的空白。256CT因其X线剂量更低、旋转速度更快、智能化程度更高、成像时间更短、图像质量更高、检查结果更准而又称256极速CT。检查无须麻醉、无创伤、不住院、时间短、无绝对禁忌和并发症，因此在心脑血管疾病的诊断上具有绝对优势。经多例病人应用及部分病人进一步造影验证，与冠脉造影检查具有同等诊断价值，与文献报道一致[4]，从而拓展了冠心病的诊断方法。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M]7版.北京：人民卫生出版社，2009：271-280.
[2]史宏伟，张润华.青年女性冠心病临床特点分析[J].中国实用医刊，2012，39（5）：98.
[3]陈建平，顾卫平.冠心病患者情绪障碍调查[J].中国心理卫生杂志，1997，3：142-144.
[4]程江涛，胡宇才，杜廷海，王道清，朱明军.双源CT冠脉成像与冠脉造影临床对比研究[J].中国社区医师，2011，32：240-241.