（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）呼吸科江苏南京210006）
【摘要】目的：探讨贝伐单抗联合化疗治疗非小细胞肺癌的临床疗效和护理措施。方法：回顾性分析30例采用贝伐珠单抗联合化疗治疗非小细胞肺癌的临床效果和护理经验。结果：30例患者中1例由于严重不良反应停药，29例顺利完成治疗，2例发生了高血压的不良反应，1例鼻出血。结论：对于贝伐单抗联合化疗治疗非小细胞肺癌，在临床护理中应掌握正确的护理方案，具体包括静脉血管的保护、心理护理、药物不良反应的护理、饮食和运动等其他护理。
【关键词】非小细胞肺癌；贝伐珠单抗；化疗；不良反应；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）32-0319-03
肺癌是发病率、死亡率高的恶性肿瘤，而其近几年的发病率及病死率增长也最为迅速。在肺癌中80%的患者为非小细胞肺癌[1]。因其起病隐匿，临床发现时大多数为晚期，已丧失手术根治的机会，主要靠化疗延缓生命，目前与肿瘤生长密切相关的分子靶向治疗药物已成为肺癌治疗的热点。贝伐珠单抗是一种肿瘤靶向治疗药物，属于重组人源化单克隆抗体，可选择性地与人血管内皮生长因子（VEGF）结合并阻断其生物活性。VEGF是在肿瘤血管新生过程中起调控作用的细胞因子，可促进血管内皮细胞增殖，从而促进新生血管的生成，对肿瘤细胞的生存、生长和远处转移起重要作用。另有多项临床研究表明，该药对非小细胞肺癌有一定疗效[2]，还可能与化疗药物之间存在协同作用[3]。我科于2014年7月—2015年12月应用贝伐珠单抗联合化疗治疗非小细胞肺癌（non-small-cellcarcinoma，NSCLC）患者，通过有效的化疗前健康教育和预处理，以及化疗期间的症状护理，保证治疗顺利进行。现将护理总结如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
2014年7月—2015年12月我院呼吸内科使用贝伐珠单抗治疗非小细胞肺癌的患者30例。年龄在56～81岁之间，中位年龄69岁。具体资料见表1。30例患者Kamofsky评分70～90分，化疗前检查血常规、肝肾功能、心电图均正常。
1.2治疗方法
用药：贝伐珠单抗注射液（商品名：安维汀，罗氏制药公司生产，规格：每瓶100mg：4mL），7.5mg/kg加0.9%NaCl溶液250ml，21dcycle，给药前予异丙嗪12.5mg肌肉注射、NS100ml+地塞米松5mg静脉滴注行预处理，NS100ml给药前后冲管。贝伐珠单抗应在化疗后静脉输注，给药前肉眼检查有无颗粒物和变色，首次输注时间为90min以上，使用输液泵控制滴速，如果第1次输注，病人耐受性良好，下一次输注时间60min以上，使用输液泵严格控制滴速。同时使用心电监护仪严密监测生命体征。每次给药前均需进行血液分析、凝血功能、血生化、尿常规、心电图检查[4]。
1.3结果
本组30例患者中，1例由于严重不良反应停药，29例顺利完成治疗，不良反应中2例发生了高血压1例用药过程中血压达184/120mmHg，予对症处理后血压未能恢复，遵医嘱予以停药，1例用药过程中血压升高达175/100mmHg，对症处理后缓解并完成治疗，1例鼻出血经对症治疗后缓解并完成治疗。
2.护理
2.1静脉血管的保护
采用经外周静脉置入中心静脉导管可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给病人带来的痛苦，减轻药物对外周静脉的破坏[5]。我科根据患者情况选择合适的输液工具，一般选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC，经肘部静脉（肘正中静脉、头静脉、贵要静脉）穿刺置管，成功后，经Ｘ线定位管端到达上腔静脉中下1/3处，所有化疗药物都可由此注入。更换敷料时，严格执行无菌操作技术及消毒方法，在穿刺后第1个24h更换1次贴膜，以后1周更换1次，输液结束或治疗间歇每7天用20mL生理盐水或（0～10U/ml）稀释肝素液脉冲式正压封管。也会采用植入式静脉输液港（IVAS），IVAS主要适用于长期输液，特别是输注化疗药物，是肿瘤患者静脉输液的永久性通道。方法为在超声引导下将导管由颈内静脉植入上腔静脉。最佳的位置是导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。C型臂确立导管位置后，于锁骨下窝处建立皮袋固定输液座并建立皮下隧道。一般埋置输液座的皮下组织厚度以0.5cm～1.0cm为宜，过厚会给将来穿刺定位带来不便，过薄会使局部皮肤营养障碍，增加伤口裂开或不愈合的风险[6]。成功后，经Ｘ线定位管端到达上腔静脉中下1/3处，所有化疗药物都可由此注入。更换敷料时，严格执行无菌操作技术及消毒方法，在穿刺后第1个24h更换1次贴膜，以后1周更换1次贴膜及无损伤针。输液结束或治疗间歇每28天用20mL生理盐水或（0～100U/ml）稀释肝素液脉冲式正压封管。
2.2心理护理
当患者得知自己患肺癌将要化疗时，会面临巨大的身心应激，同时对疾病的预后大多有不同程度的绝望，对化疗药物的不良反应普遍存在紧张、焦虑、恐惧的心理，而且贝伐珠单抗价格昂贵，患者经济上也会有一定的压力。患者入院后责任护士可根据患者的职业、文化、年龄、性格、病情进行全面评估，适当鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人诉说，对病人的心理反应有针对性地进行一对一的心理疏导，消除患者的顾虑及紧张心理。帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励家属和朋友陪伴和探视患者[7]，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的制定，告知患者疾病相关知识及治疗措施，告知患者贝伐珠单抗的药理作用以及与其他常规化疗药物抗肿瘤的不同特点，让患者了解贝伐珠单抗常见不良反应的症状及应对措施，鼓励既往使用过贝伐珠单抗治疗的患者与之交流，讲述通过贝伐珠单抗治疗成功的病例，使患者树立起战胜疾病的信心，保持几积极的情绪对抗疾病。
2.3药物不良反应的观察与护理
2.3.1高血压护理新发高血压和高血压加重是贝伐珠单抗治疗中最常见的不良反应，发生率为8%～67%，其中3级以上高血压的发生率为5%～18%。但在所有的临床研究中，并无因高血压致死的病例报道[8]。由于贝伐珠单抗主要影响血管内皮细胞生成和增殖，对血管的作用无选择性，除了对肿瘤血管内皮起作用外，也会对普通血管内皮细胞产生不良作用，从而导致了高血压的发生。这种高血压现象大都是可逆性的，患者一般可以耐受。护理人员应该在化疗前应详细询问患者有无高血压病史，用药前遵医嘱将血压控制在正常范围。用药期间采用多功能心电监护仪持续监测血压，前30min每15分钟测量1次，之后每30分钟测量1次，24h综合评估。严密观察患者的症状，出现一过性血压升高时及时减慢滴速，使血压降至140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。对出现轻度高血压表现时应通知医生，遵医嘱使用常规抗高血压药物对症处理。对于血压持续升高并出现头痛、头晕、心悸的患者应该立即通知医生，采取相应的救护措施。本组患者中1例输注贝伐珠单抗过程中血压184/120mmHg（1mmHg=0.1333kPa），主诉头痛头晕，予对症治疗后血压未见下降，遵医嘱停药。1例输注贝伐珠单抗10min时血压175/100mmHg（1mmHg=0.1333kPa），无头晕、头痛等不适，报告主管医生后，医嘱予调慢输液滴数，舌下含服心痛定1粒，指导放松情绪，继续观察血压变化，10min后血压降为140/88mmHg，之后继续滴注至完毕，血压未再出现升高。
2.3.2出血贝伐珠单抗说明书报道的出血主要包括2类，一类是皮肤黏膜出血，发生率50%，最常见为1级鼻出血，其他包括牙龈出血或阴道出血。另一类是肿瘤相关出血，非小细胞肺癌患者为肺出血、咯血，如发生3，4级出血应永久停用贝伐珠单抗治疗。在报道的所有临床研究中，3级以上出血事件的总发生率为0.4%～5.0%。贝伐珠单抗引起出血的机制可能为其抑制VEGF从而导致内皮细胞功能紊乱[8]。抑制VEGF，使创伤后内皮细胞更新能力下降，血管更易出血。同时抑制VEGF可抑制纤维蛋白酶原的表达和组织型纤溶酶原的活性，从而造成凝血功能障碍。另外血小板是VEGF的载体，贝伐珠单抗抑制VEGF，可以直接导致血小板功能障碍而干扰止血。肿瘤相关出血往往与肿瘤原发病灶的类型及浸润深度相关。因此在使用贝伐珠单抗之前医护人员要检查患者凝血功能是否异常，重视患者的主诉，认真检查患者身体部位有无出血点、瘀斑等可以觉察的出血倾向，并及时处理。鼻出血时应指导患者头偏向出血侧以利于血液流出防止因误吸而导致窒息，并尽可能半卧位休息。还可以使用冷毛巾或者冰块敷鼻以上的额头部位进行止血，或是采用鼻腔填塞法进行止血。本组患者1例发生短暂性鼻出血，经对症处理后缓解。对于近期有活动性出血的患者不应接受贝伐珠单抗治疗。
2.3.3蛋白尿蛋白尿是贝伐珠单抗另一常见不良反应，发生率约为0.7%～38%。多数为无症状蛋白尿，3级蛋白尿发生率＜3%，4级蛋白尿（肾病综合征）发生率＜1%[8]。有高血压病史患者蛋白尿风险增加。研究表明蛋白尿可能与用药剂量相关[9]。在每次用药前测1次内生肌酐清除率，实验前病人应无肌酐饮食（素食）3d，并限蛋白入量（每日低于40g），避免剧烈运动，使血中内生性肌酐的浓度达到稳定。留尿期间禁饮利尿饮料，如浓茶、咖啡、可乐等，实验开始前先排空膀胱，然后计时开始留取24h尿，期间保持适当的水分入量。完整收集每次排尿于清洁容器中，到时间终点再次排空膀胱留取最后一次尿。准确计量全部尿量（mL）。
2.3.4血栓栓塞血栓栓塞是肿瘤患者常见并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。贝伐珠单抗可进一步增加血栓栓塞的风险。说明书报道贝伐珠单抗治疗中的动脉血栓栓塞事件总发生率为3.8%（化疗对照组1.7%），包括脑血管意外、心肌梗死、短暂性脑缺血发作等。静脉血栓栓塞事件总发生率为2.8%～17.3%（化疗对照组3.2%～15.6%），在使用贝伐珠单抗的过程中，应密切观察患者有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的典型表现及心率、呼吸增快、颈静脉充盈搏动、心电图改变等肺栓塞体征，一旦确诊肺栓塞应立即予以有效制动、卧床休息，严密观察病情，遵医嘱用药并观察用药后反应，给予患者合理饮食并予以心理护理。
2.3.5过敏反应与其他蛋白质类药物一样，贝伐珠单抗也存在潜在免疫源性，贝伐珠单抗引起输注过敏反应的发生率低于3%，严重输注过敏反应发生率低于0.2%。说明书建议初次使用时，输注时间应大于90min，第2次输注时间大于60min，如均无过敏反应发生，此后输注时间可缩短为30min。在贝伐珠单抗治疗期间和治疗后密切监测患者，若发生过敏反应，应立即停止输注；对于轻至中度的输注反应，采取适当的对症和支持治疗，对于重度反应，应该立即停止药物输入，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、气管切开，并遵医嘱给予肾上腺素、异丙嗪等抗组胺药物治疗。
2.5.6其他在接受贝伐单抗联合化疗过程中可能出现恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，因此化疗前可遵医嘱预防性地给予止吐治疗同时采用其他预防性措施，如通过看书、听音乐、上网、与家属或其他病友聊天等方法以转移患者的注意力，指导进食清淡、易消化食物，且少量多餐，不宜过饱，以减轻消化道反应。另据有关文献报道，贝伐单抗引起相对少见的不良反应有肠穿孔、充血性心力衰竭等。本组资料中没有此种不良反应发生。
随着化疗药物的不断更新，对护理工作要求也在不断提高。高质量护理为提高癌症患者的生存质量、延长生存时间创造了良好的条件。贝伐单抗的应用是肿瘤分子靶向治疗的重大进步，贝伐单抗联和化疗不但不增加化疗的不良反应，且多数患者耐受良好，并有较好的近期疗效。在临床应用中医护人员应充分评估，选择合适的患者，平衡其抗肿瘤疗效与可能发生的不良反应风险，做好监测和预防，尽可能避免及减少不良反应的发生，使贝伐珠单抗在肿瘤治疗中更好的为患者带来生存获益。
【参考文献】
[1]车建华.晚期非小细胞肺癌治疗现状[J].医药前沿，2013，3：326-327.
[2]SHIHT,LINDLEYC.Bevacizumab：anangiogenesisinhibitorforthetreatmentofsolidmalignancies[J].ClinTherapeutics,2006,28(11):1779-1802.
[3]廖洪映，冯卫能，李昀，等.血管内皮抑素联合吉西他滨和顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2009，16：1680-1682.
[4]郁青.贝伐单抗联合化疗治疗晚期卵巢癌患者的观察及护理[J].中外医学研究，2012，10（21）：61.
[5]于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展[J].护理研究，2004，18（1Ａ）：21-21.
[6]程琳，赵凤琴，杨德启X线引导下放置植入式输液港在乳腺癌化疗中的应用.中国微创外科杂志，201I，7.
[7]刘春林.心理护理干预对乳癌术后化疗病人情绪及生活质量的影响[J].护理研究，2007，11（4）：27.
[8]程刚，张力，贝伐珠单抗治疗非小细胞肺癌的相关不良反应及处理原则，中国肺癌杂志，2010，13（6）：563-567.
[9]ZHUX,WUS,DAHUTWL,etal.Risksofproteinuriaandhy-pertensionwithbevacizumab，anantibodyagainstvascularendo-thelialgrowthfactor：systematicreviewanfmeta-analysis[J].AmJKidneyDis,2007,49(2):186-193.