摘要：目的研究我国住院医师规范化培训内部质量评估体系中维度划分情况，为今后建立评估体系提供证据和方向。方法 检索Pubmed、CNKI、维普、万方、CBM 数据库及相关网站，收集有关我国住院医师规范化培训质量评估的文献。结果 共纳入文献54 篇。结构质量可分为组织管理、带教师资、保障措施、制度建设、生源质量5 个维度；过程质量可从带教评价、培训满意度、教学活动、学员日常工作量、培训计划制定、培训计划落实、考勤、培训认知度、用人单位满意度、手册填写等10 个维度考虑；结果质量可从临床实践技能、理论知识、临床思维、病历质量、自主学习能力及兴趣、医德医风、科研能力、团队协作、职业素质、专业外语等10 个维度考虑。结论我国规范化培训住院医师质量评估体系研究发展处于基础阶段，高质量研究数量较少。除了合理划分维度外，科学合理的选取指标、设定评估频次也尤为重要，后续研究可进行相关探索。
关键词：住院医师规范化培训；质量评估；循证
我国的住院医师规范化培训始于1993年，当时只在原卫生部部属重点医学院校进行试点[1]。2014年，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动[2]。住院医师规范化培训是现有所有类型的规范化培训中，发展时间最长，体系最健全，要求最严格的培训。质量评价因评价主体不同可分为外部评价和内部评价[3]。在培训基地层面，内部评价主体为培训基地内部管理人员、带教老师、培训学员；外部评价主体为培训基地以外的相关人员，包括省级、国家级督导检查人员、其他社会团体人员、用人单位、毕业生等。本研究从培训基地层面出发，探讨适用于培训基地内部质量评估的体系建设。在质量评估理论体系方面，最为广泛采用的是Donabetian等人提出的“结构-过程-结果”的质量结构[4]。具体到规范化培训质量，可分为：（1）培训基地建设质量，包括硬件环境、师资队伍、培训氛围等；（2）培训过程质量指培训过程中各项工作的实施且完成；（3）培训结果质量指住院医师通过培训后的质量。其中，培训基地建设中的硬件质量受医院、地区经济发展限制较多，对培训基地管理人员来说，改变难度较大，成本较高，故在本研究中排除基地条件等硬件设置质量评价维度。
本文采用循证科学的原理和方法，系统梳理我国目前适用于培训基地管理者在建立评估体系时使用的维度划分内容。以期为今后改进、健全适用于培训基地管理层面的质量评估体系的维度提供依据和思路。
1 资料与方法
1.1 检索策略与资料来源 根据统一检索策略，于2018年4月检索Pubmed 数据库、CNKI 中国知网、维普数据库、万方数据库、CBM 中国生物医学文献数据库及相关政府公告网站。全国范围内推行住院医师规范化培训是在2014年，同时兼顾全面性和时效性，检索时间定为2008年到2018年4月。在中文数据库中，以标题或摘要包含“规范化培训/规培”合并“质量”合并“培训/教学/管理”合并“医师”作为检索条件。选择添加“培训/教学/管理”为检索词是为了尽可能排除仅研究基地建设中关于硬件条件质量的文献，选择“医师”而非“住院医师”为检索词，因为在2014年规范叫法之前，对于住院医师和专科医师的概念混淆不清[5]，或有的文献直接以“医师”统称，而未细分到住院医师[6-7]。在文献筛选的过程中，通过人工方法筛选保留针对住院医师的文献。在Pubmed 数据库中以“resident”合并“quality”合并“China”为检索词在标题/摘要中进行检索，对检索结果进行人工筛除。
1.2 纳入排除标准
完善班组的内部建设。将班组的日常工作落实到人，班组长应当负责做好班前提示、班前检查、班中巡查、班后清理、班后交接、班后小结，并按程序及时做好自检、互检、交接检记录，填写班组工作日志。同时通过定期培训、班前教育等活动，努力提高施工人员的质量、安全意识。
探究的过程在于活动，学生在活动中体验、感受，在活动中思考，在活动中发展，在活动中获得。因此，教师应注重活动情境的创设，让学生在情境中产生学习的兴趣，在活动中启迪思维，在积极思维的过程中获得成功的体验，得出正确的结论。一个有趣的活动，可以让学生的探究学习事半功倍。
1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为规范化培训住院医师；（2）与培训质量评估相关的文献；（3）提出质量评估体系维度或指标的文献。
1.2.2 排除标准 （1）研究对象不是规范化培训住院医师；（2）与质量评估主题无关；（3）仅从理论角度阐述如何评估质量或提高质量，未提出相应维度及指标；（4）研究基地建设质量的文献；（5）仅局限于培训质量评估中某一特定维度方面的文献，如师资建设质量、病历书写质量等。
3.2 质量评估体系建设方法 评估对象最多的是学员，其次为培训基地和带教老师，二者并列。在今后的培训质量评估体系建设中，应包含培训基地、带教老师、学员三方面内容。学员为规范化培训的主要作用对象，应在评估体系中重点予以考虑。
1.3 文献质量评价 本研究参考李幼平教授关于政策研究文献的质量分级方法[8]，将文献质量分为5级。A：系统评价、Meta 分析及卫生技术评估；B：政策文件及政府报告；C：有确切研究方法的文献；D：综述；E：专家意见。
鲍照的《东武吟》作于元嘉二十七年北伐失利后，南朝国力已衰时。诗歌未脱去民歌说唱的痕迹，如开篇的称呼：主人指听者，“贱子”与“仆”皆说唱者谦称。
2 结 果
2.4 文献地域分布 长三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，见表3。
图1 文献筛选流程图
Figure1 Flow diagram of literature screening
住院医师规范化培训目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[11]。结合住院医师培养目的，本研究中结果质量的评估限定为评估发生在培训结束前后，且评估内容与培训目的紧密相关。结构质量指规范化培训学员未进入培训之前所涉及到质量评估的内容。既不属于结构质量，又不属于结果质量的内容则划分到过程质量。
2.3 文献年份 2016年及以后的文献达到约80%，2010～2015年的文献共11 篇，数量较少，见表2。
表1 纳入文献分级结果
Table1 Classification of included literature
级别 A B C D E 合计篇数 0 4 7 10 33 54比例（%） 0.00 7.41 12.96 18.52 61.11 100.00
表2 纳入文献发表时间
Table2 Publishing time of included literature
年份 2010 2013 2014 2015 2016 2017 2018 总计篇数 1 3 3 4 14 26 3 54比例（%） 1.85 5.56 5.56 7.41 25.93 48.15 5.56 100.00
2.1 文献检索流程及结果 见图1。
日前，《自然》杂志在线发表了一篇论文，描述的是中国科学院覃重军研究团队与合作者在国际上首次人工创建单条染色体的真核细胞，创造了自然界不存在的全新生命。有意思的是，这个被认为是继原核细菌“人造生命”之后的又一个重大突破，最初源于覃重军5年前一个大胆到近乎“疯狂”的猜想，当时很多人觉得他就是在异想天开，如今这个“异想天开”却成为了现实。
表3 纳入文献研究省份
Table3 Province distribution of included literature
省份 各省份纳入文献篇数上海 8四川 6浙江、重庆、北京、江苏 4广东、山东、新疆 3安徽、福建、黑龙江、陕西 2广西、贵州、辽宁、内蒙古、山西、云南 1
2.5 评估对象 评估对象主要涉及到三种：培训基地、学员、带教老师。有30 篇文献仅针对学员进行评估，为最多的评估对象类型，除此之外，共40 篇文献中提到了对学员进行评估。对培训基地整体（包括带教老师、学员）进行评估的文献有6 篇，而提到培训基地评估的文献有15 篇。涉及带教老师评估的文献有15 篇，见表4。
表4 纳入文献评估对象情况
Table4 Object of assessment of included literature
评估对象 文献篇数学员 30培训基地（包括教师、学员） 6带教老师、学员 4培训基地、带教老师 3培训基地（不包括教师、学员） 3培训基地、学员 2带教老师 2学员、教学方式 1区域管理者、培训基地 1培训过程 1带教活动、学员 1总计 54
2.6 文献内容分类及数据来源 文献内容分为专门针对于建立评估体系和应用评估体系两种。建立评估体系研究内容为如何建立和实施质量评估体系，应用评估体系多为评估某种新的教学方法或管理方法效果。建立评估体系的文献共有17 篇，其中4 篇提到采用了Delphi 法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法。应用评估体系的文献共有37 篇。在建立体系的文献中，41.18%的文献评估数据来源于日常工作，17.65%文献数据来源于督导结果，17.65%的文献数据来源于日常工作和督导结果，23.53%的文献未明确数据来源。在应用体系文献中，调查结果数据来源为最主要组成部分（83.78%），来源于日常工作数据仅占13.51%，见表5。
表5 纳入文献内容分类及数据来源
Table5 Content and data resource of included literature
不同种类下的数据来源 文献数量 比例%建立体系 17 100.00日常工作 7 41.18 未明确 4 23.53 督导结果 3 17.65日常工作、督导结果 3 17.65应用体系 37 100.00 调查结果 31 83.78日常工作 5 13.51日常工作、调查结果 1 2.70
2.7 维度划分依据 最常用的维度划分依据为各研究者对质量评估内容的理解（25.93%）。由于该项依据主观性较大，研究中维度内容差异较大。有2 篇文献采用了“结构-过程-结果”理论作为文献维度的划分依据[9-10]，这两篇文献均为硕士论文，从省级/市级的层面来探讨培训质量。本研究基于培训基地层面，针对内部质量评价，在结合了两篇硕士论文的基础上对于结构质量、过程质量、结果质量有所改动。过程质量和结果质量通常通过考核、评价打分等形式体现。相同的考核指标，如果用在出科考核、年度考核中，评估的是过程质量；如果用在培训结束时则评估结果质量，二者往往很难区分。本研究中，以学员培训整个过程时间点及住院医师培养目标作为三种质量的划分，见表6。
表6 纳入文献维度划分依据
Table6 Classification basis of dimensions of included literature
维度划分依据 文献数量 比例（%）质量内容 14 25.93未划分维度 14 25.93 评估对象 10 18.52考核方式 6 11.11考核频率 5 9.26结构-过程-结果 2 3.70 评估实施者 1 1.85评估时间点 1 1.85培训过程 1 1.85总计 54 100.00
2.2 文献分级结果 E 级别的文献比例达到了61.11%，说明文献整体质量偏低。其中4 篇B 级文献均为政府公告或下发文件，7 篇C 级文献中4 篇采用了Delphi 法，2 篇运用了层次分析法，1 篇运用Self-study 模式分析，见表1。
就看中国画近当代史，所谓的中国画四大家—吴昌硕、齐白石、黄宾虹、潘天寿。齐潘，都是吴的学生，正因为不像吴，所以大师。而黄，谁也不知道他的老师是谁。
对各维度内容进行评分，A～E 级文献分别对应5～1 分，将各维度内容得分汇总，结果见表7。
表7 纳入文献维度划分结果
Table7 Dimensions division of included literature
注：为提高表格美观度及结果参考价值，将仅出现1 次的维度内容进行了剔除
结构质量 过程质量 结果质量维度内容 篇数 得分 维度内容 篇数 得分 维度内容 篇数 得分组织管理[9-10,12-18] 9 19 带教反馈评价[12-16,19-29] 16 30 临床实践技能[5-7,9-11,15,19,21-23,25-26,29-46] 31 47带教师资[2-3,9,14,16-18] 7 18 培训满意度[7,9,10,15-16,21,24,26-27,36,47-48] 12 19 理论知识[6-7,9,11,15,19,22-23,25-26,29,31-33,36-42,44-46] 24 36保障措施[9-10,14,16-18] 6 13 教学活动[3,11,12,14,20-21,30,49] 8 15 临床思维[10,21,23,25,36-39,41,44-45,50] 12 14制度建设[10,14,17-18] 4 9 学员的日常工作量[3,14,19,51,52] 5 11 病历质量[11-12,19,22,30,32-34,37,51] 10 17生源质量[3,18] 2 6 培训计划制定[14,21,22,45,51] 5 9 自主学习能力及兴趣[5,6,15,32,37-39,45,50] 9 14培训计划的落实[14,22,51,52] 4 10 医德医风/人文医学实践能力[9,11,19,25,29-30,32,34] 8 17考勤[11,30,49,52] 4 10 科研能力[5,9,10,37,44-45] 6 10培训认知度[15,18] 2 5 团队协作[11,23,25,32] 4 9手册填写[12,14] 2 3 职业精神与身心素质[5,11,32] 3 10专业外语[10,33] 2 3用人单位满意度[35,48] 2 3
3 讨 论
3.1 纳入文献基本概况 文献分级结果显示，文献质量普遍较低，D 级和E 级文献占到了接近80%。文献数量从2016年开始明显增多，原因可能是我国住培制度于2014年全面实行后，相关学者对该领域的关注度逐渐提升，考虑到科研工作所需时间、工作经验积累所需时间、文章发表所需时间，故相关文献从2016年起开始增长。文献地域分布显示，长江三角洲及西南地区对住院医师规范化培训质量评估研究较多，在该领域研究中处于较为领先的地位。综合以上信息说明我国住院医师规范化培训质量评估体系研究发展处于基础阶段，高质量研究数量较少。
根据图6和表1可得出，金属托盘作用下，锚杆预紧转矩与预紧力基本呈线性关系，线性拟合度R21达到0.996，转矩转化系数平均为0.25。加木垫板后，预紧力矩与预紧力线性拟合度R22为0.969，相比金属托盘线性关系较差，转矩转化系数平均为0.19，锚杆预紧转矩转化为预紧力的系数平均降低23.21%，在预紧力矩为400 N·m(井下施工常用预紧转矩)时，木垫板比金属托盘预紧力转化系数降低了28.64%。综上所述，加木垫板后锚杆转矩转化系数明显低于金属托盘，在同样的施工机具预紧转矩下，井下施工时的初始预紧力较低。
建立评估体系的文献中4 篇提到采用了Delphi法，4 篇提到了“岗位胜任力”理论，2 篇运用了层次分析法，提示我国住培质量评估体系研究发展处于基础阶段，多为理论性讨论或定性研究，对于定量方法的使用较少。应使用科学的方法建立住培质量评估体系。可参考使用比较成熟的医疗质量评价指标的筛选方法，如德尔菲法、聚类分析法、主成分分析法、变异系数法等。
数据来源的类型中，日常工作能获得的数据可及性最高，督导结果或调查结果需要组织专门的督导小组或调查小组开展工作获得，获取难度较大，在建立质量评估体系时应酌情考虑。
维度划分方法显示，针对于培训基地层面开展住培内部质量评估工作时，评估结构质量可分为组织管理、带教师资、保障措施、制度建设、生源质量5 个维度；评估过程质量可从带教反馈评价、培训满意度、教学活动、学员的日常工作量、培训计划制定、培训计划的落实、考勤、培训认知度、用人单位满意度、手册填写等10 个维度考虑；评估结果质量可从临床实践技能、理论知识、临床思维、病历质量、自主学习能力及兴趣、医德医风/人文医学实践能力、科研能力、团队协作、职业精神与身心素质、专业外语等10 个维度考虑。三种质量的重要程度从高到低分别为：结果质量、过程质量、结构质量。在设置题量或权重时可予以考虑。
2.2 两组患者心室重构指标比较 治疗前，两组患者的心室重构指标均明显异常；治疗后，两组的心室重构指标均明显改善，且观察组改善程度较地高辛组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3.3 研究局限性 研究者试图提取评估实施频率的信息，然而在应用体系的37 篇文献中，多为针对新的教学方法或管理方法实行具有针对性的一次调查；在建立体系的17 篇文献中，有6 篇文献采用出科考核、年度考核、结业考核的时间节点，有11 篇文献未明确评估实行频率。因此本研究对于评估实行频率并没有较为科学的结果。
本研究仅针对维度进行了研究。在建立评估体系时，除了合理划分维度外，科学合理的选取指标也尤为重要，在后续质量评估研究中，可对指标选取进行探索。
本研究仅对国内相关的住培文献进行研究。由于本研究是首次尝试用循证医学的理念探讨住培内部质量评估体系的构建，经文献检索，国内暂无可供借鉴的系统评价（含Meta 分析），无法进行比较分析。在后续利用循证医学分级的方法对文献进行分级的过程中，分级标准和结果的评价或有不同。
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Evidence-based research of inner quality assessment dimensions of standardized residency training in China
CHEN Nan,HUANG Lijun,JIA Jingyi,ZHANG Cong*
(West China Second University Hospital,Sichuan University;Chengdu,Sichuan 610041,China)
Abstract:Objective To provide evidence and ideas for establishing new assessment system for inner quality of standardized residency training in China by conducting a systematic review of relevant research.Methods Such databases as Pubmed,CNKI,VIP,WanFang Dissertation database CBM and relevant websites were searched to identify relevant Chinese studies for the assessment dimensions,which are applied for evaluating standardized residency training quality.Results A total of 54 articles were included.According to “Structure-Process-Outcome” theory,inner quality assessment system was divided into three parts.Organization and management,teacher resources,logistic assistance,system construction,and new-student quality could be considered in structure quality assessment.Teaching evaluation,training satisfaction,teaching activities,students' daily workload,training plan formulation,training plan implementation,attendance,training recognition,employer satisfaction,filling of handbook could be considered in process quality assessment.Clinical practice skills,theoretical knowledge,clinical thinking,medical record quality,self-learning ability and interest,humanistic concern,scientific research ability,teamwork,professional ethics,professional English could be considered in outcome quality assessment.Conclusion The research of standardized residency training quality evaluation system in China is at the beginning,and the number of high-quality research is relatively small.In addition to reasonably selection the dimensions,scientifically selection the index and evaluation frequency of are also very important.
Key words: Standardized residency training;Quality assessment;Evidence-based
中图分类号：G726
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)01-074-06
收稿日期：2018-09-23；
修回日期：2018-11-17
通信作者：张聪，E-mail：349449183@qq.com
标签：医师论文; 质量论文; 文献论文; 维度论文; 培训基地论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第1期论文; 四川大学华西第二医院教务部论文; 四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室论文;