谭洪玲（湖北武汉市儿童医院医疗保险管理办公室430016）
【中图分类号】R197.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0077-02
【摘要】本文依据武汉市儿童医院（以下简称儿童医院）2010年新型农村合作医疗(以下简称新农合)基本信息，对新农合运行情况，以及开展湖北省农村参加新农合儿童先天性心脏病救治情况进行的分析。对新农合运行中存在的完善新农合制度，建立行之有效地补偿机制，新农合重大疾病救治超定额现象严重等问题进行了研究，并提出建议共大家探讨。目地在于：提高农村地区的医疗保障水平，更好地为新农合的患者服务。
【关键词】儿童医院新农合先天性心脏病救治
新农合制度建立以来，提高了农村地区的医疗保障水平，减轻了参加新农合农民的医疗费的负担，在缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题上发挥了巨大作用，对促进农村社会经济发展作出了贡献。基于此，新农合制度在全国范围内得以快速推广，2008年实现了全国农村的全面覆盖。儿童医院自2005年起启动了新农合工作，到2010年趋于完善，在承担新农合转诊定点医院的同时又开展了湖北省农村参加新农合儿童先天性心脏病的救治工作。本文根据儿童医院2010年新农合基本信息，对儿童医院新农合运行情况进行了分析。
一、新农合运行基本情况
儿童医院从2005年开始陆续与武汉城郊新洲、黄陂等九个区签订了新农合转诊定点医院的协议。成立了以院长为组长，分管院长为副组长的新农合管理工作领导小组，制定了新农合相关管理规定，管理职能科室为医疗保险管理办公室，并设立了新农合专用办公地点及专职工作人员，配备了先进的办公设备，实现了统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。2009年9月份儿童医院根据武汉市卫生局的要求与新洲、黄陂等九个区的新农合对应目录，实行了HIS系统与各区农合系统的对接，完成了城郊九区的直补上线工作,即新农合患者办完出院手续即可拿到补偿费用，解决了新农合患者报销时间长,拿到补偿款难的问题，受到了广大新农合患者的好评。由于院各级领导及广大医护人员对新农合政策的了解、逐步提高了对新农合工作的重视度和认知度、加之优化了HIS系统与新农合系统的接口、规范了网络及信息统计的管理，所以极大地促进了新农合业务的发展。2010年城效九区新农合患者转诊到儿童医院住院的人数为3692人，发生医疗费1425.70万元，政策范围内补偿率51.90%，实际补偿率29.18%，例均费用4405元，例均费用低于武汉市专科医院的平均水平，接诊的住院参加新农合人数为全市第一。取得了较大的社会效益及经济效益。
二、湖北省农村参加新农合儿童先天性心脏病救治情况
1、费用执行情况
2010年10月份湖北省在所有新农合统筹地区开展提高0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病医疗保障水平试点，优先选择了先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压等疾病为救助对象，统一定额结算标准为每例23000元，由新农合基金承担总费用的70%（16100元），民政救助资金承担总费用的20%（4600元），参加新农合患儿家庭承担总费用的10%(2300元)，按照上述结算标准超出费用部分由定点救治医院承担。儿童医院在做好新农合转诊定点医院医疗服务的基础上被湖北省卫生厅授予湖北省农村参加新农合儿童先天性心脏病定点救治医院。截止2010年12月份儿童医院已先后收治了红安、蕲春、咸宁、大悟、天门等地县以及武汉市城郊九区的农村参加新农合儿童先天性心脏病患者30人，治愈出院25人，发生的医疗费用708433.30元，平均费用28337.33元，人均超定额费用7363.32元（定额结算标准为每例23000元），已治愈出院的25例患者总计超定额费用为184083元（其中包括儿童医院给每位患者自付部分优惠25人×1150=28750元），超定额费用达到了出院病人的80%。
三、存在的问题
1、新农合制度尚需完善
一是起付线较高。主要是一些区县对市级转诊定点医疗机构起付线大都定在1500-2000元,加重了患者的负担。许多转诊到儿童医院的新农合患儿的家长认为住院报销起付线较高，得到的实惠较少。二是补偿比例较低。武汉城效九区转诊到儿童医院就诊的平均实际补偿率为29.18%，参加新农合患儿家长认为补偿比例较低,没有达到新农合患者的预期水平。三是报销手续复杂。儿童医院虽然从2009年9月份就开始了直补报销，但患者家长在拿到补偿款之前，根据各区新农合办规定：参加新农合患者须交户口复印件、医疗证复印件、转诊审批表等各种报销资料给定点转诊医院，由各定点转诊医院先垫付补偿款，然后由定点医院拿着这些报销资料再到各区收代垫款。由于各地政策不一样，所要求提供的资料也不一样，不仅给定点医院增加了很多工作量及操作上的难度，也给广大参加新农合患者带来了困惑及不便。
2、新农合重大疾病救治超定额严重
从儿童医院二个多月以来救治农村参加新农合儿童先天性心脏病运行情况看，我们认为：湖北省开展的农村儿童先天性心脏病的救治，解决了困难家庭重大疾病无钱就医的难题，给广大农村患儿带来了福音，但定额费用严重超支是儿童医院目前运行中的主要问题，为我们下一步开展此类工作带来较大的困难。在湖北省农村参加新农合儿童先心病救治工作中儿童医院收治的先天性心脏病患儿基本上是一岁左右的婴幼儿，二岁以下就诊入院的患儿占到收治总人数的67%（最小手术年龄2个月）。婴幼儿患者心肺发育不成熟，手术复杂程度高，风险高，心脏体外循环手术恢复时间长，住院治疗时间也相对较长，因此费用较高，基本上都在三万元以上。湖北省卫生厅下达的文件所定义的先天性心脏病，不仅包括单纯先天性心脏病，还包括房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄四种疾病相互合并、合并肺动脉高压等症。统一定额结算标准为每例2.3万元，而我院收治的半数以上合并肺动脉高压等症（已出院的25例患儿中有13例，占52%），有合并症的患儿费用普遍较高，有的高达6万元以上。从费用执行情况来看，尽管我院在成本控制上加大了管理的力度,但根据患者病情需要药品费、手术费、治疗费、材料费占总费用的比例仍然很高。另外，手术前合并感染者较多，已出院25例先心病患儿中有8例合并呼吸道或消化道感染，占32%（8/25例）。
四、建议
1、进一步完善新农合各项管理制度
一是根据新农合筹资水平的不断提高，及时调整新农合基本用药目录和基本诊疗项目，扩大补偿范围，在保证新农合基金正常运转的前提下尽可能将常用的药品和诊疗项目纳入报销范围，最好能和城镇居民医保的目录接轨，从而减少参加新合农民的自费项目，也便定点医院操作。二是由于武汉市城郊九区的新农合补偿范围、目录、上报的资料、报表的格式、起付线等均未能统一，所以给参加新农合农民了解政策及时拿到补偿款带来了困难。为此希望能尽早统一政策，加大对新农合政策的宣传力度，及时合理地调整补偿方案，建立一个良好的转诊制度及合理的补偿机制，定点医院操作方便，科学合理的新农合管理制度，为新农合患者提供更好地服务
2、进一步完善重大疾病定额管理制度
根据卫生部发布的儿童先天性心脏病（儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄）临床路径及前段儿童医院救助方案运行中存在的实际问题，在先天性心脏病救治定额管理方面可作如下探索：①救治人群0—14岁这一年龄段的划分有待商讨，在年龄划分上如参照卫生部儿童室间隔缺损临床路径年龄划分，以1岁以下、1－3岁、3岁以上划分三个年龄段可能更科学、更合理；②有肺动脉高压等合并症的先心病也包含在2.3万元定额内难以操作，建议重新审定定额并制定新的标准，肺动脉高压等合并症不应包括在救治范围内。提出可行的解决办法为：是否可以将3岁以内农村参加新农合先心病患儿定额费用适当放宽（如1岁以内定额4万元、1-3岁定额3万元、）；有肺动脉高压等合并症的农村参加新农合先心病患儿不包括在定额救治范围内，可以将这部分患儿统一纳入农村参加新农合患儿结算范畴或者采取更合理可行的救助方案。
参考文献
[1]湖北省卫生厅、湖北省民政厅鄂卫发[2010]50号关于印发《湖北省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》的通知.