卢慧陶海燕
（南通市第三人民医院介入科江苏南通２２６００６）
【中图分类号】Ｒ１９７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的探讨“品管圈”活动对护理文件书写质量的影响，降低病历缺陷率，提高护理病历内涵质量。方法成立品管圈小组，活动开展前对护理文件书写的现状问题进行分析，制定改进措施，开展活动。结果病历缺陷率从改善前的３５．３％降低到活动后的１５．４％。结论品管圈活动可有效提高护理文件书写完整性，降低缺陷率，提高病历内涵质量。
【关键词】“品管圈”活动；护理文件完整性；缺陷率
Ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｃｉｒｃｌｅ，ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｉｎｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｅｇｒｉｔｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｎｕｒｓｉｎｇｄｏｃｕｍｅｎｔｓｗｒｉｔｉｎｇＬｕＨｕｉＨａｉ－ｙａｎｔａｏＮａｎｔｏｎｇｔｈｉｒｄｐｅｏｐｌｅ＇ｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｎ２２６００６
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｃｉｒｃｌｅ，ａｃｔｉｖｉｔｙｏｎｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｎｕｒｓｉｎｇｄｏｃｕｍｅｎｔｓｗｒｉｔｉｎｇ，ｒｅｄｕｃｅｍｅｄｉｃａｌｄｅｆｅｃｔｓ，ｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓｃｏｎｎｏｔａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓｓｅｔｕｐｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｃｉｒｃｌｅｇｒｏｕｐ，ｔｈｅａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｂｅｆｏｒｅｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｓｔａｔｕｓｑｕｏｏｆｎｕｒｓｉｎｇｄｏｃｕｍｅｎｔｓｗｒｉｔｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓ，ｔｏｃａｒｒｙｏｕｔｔｈｅａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｆｒｏｍ３５．３％ｂｅｆｏｒｅｉｍｐｒｏｖｉｎｇｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｏ１５．４％ａｆｔｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｉｍｐｒｏｖｅｎｕｒｓｉｎｇｄｏｃｕｍｅｎｔｓｗｒｉｔｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｃｉｒｃｌｅａｃｔｉｖｉｔｙｉｎｔｅｇｒｉｔｙ，ｒｅｄｕｃｅｔｈｅｄｅｆｅｃｔｒａｔｅ，ｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｃｏｎｎｏｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄ．
【ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｃｉｒｃｌｅ，ａｃｔｉｖｉｔｙ；Ｎｕｒｓｉｎｇｄｏｃｕｍｅｎｔｉｎｔｅｇｒｉｔｙ；Ｄｅｆｅｃｔｒａｔｅ
２０１３年４月，我院护理部推行了“品管圈”（ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｃｉｒｃｌｅ，ＱＣＣ）活动，旨在以科室为小组，让基层护士自动自发参与，使其享有更高的自主权、参与权、管理权，持续地提升护理质量和管理水平［１］。２０１３年７月至１０月，我科开展了“提高护理文件书写完整性”为主题的品管圈活动，针对护理文件中出现的书写不及时、描述不准确不规范等现状，运用品管圈的理论与方法开展活动，取得良好效果，现报告如下：１材料
１．１“品管圈”小组的成立成立“同心圈”，寓意：“怀揣梦想，凝聚希望，戮力同心，守护生命的光亮”。小组成员１０名，护士长任辅导员，高年资主管护师１名任圈长，圈员８名，共计主管护师２名，护师６名，护士２名。
２方法
２．１主题选定召开品管圈圈员会议，结合科室工作特点，围绕护理部和科室质量检查中经常出现的问题，小组成员通过头脑风暴，共提出５个需要解决的质量问题。应用评价表根据问题的可行性、迫切性、圈能力进行选题评价，采用５、３、１打分标准进行打分选定主题［２］，确定“提高护理病历书写完整性”为第一期品管圈活动主题。
２．２拟定计划活动为２０１３年７月至１０月，共１８周。
2.３现况把握
２．３．１以我院护理文件书写质量检查标准为依据，观察并记录每份病历书写缺陷的次数及原因，调查次数１８１次，缺陷次数６４次，缺陷率为３５．３％。
２．３．２病历书写缺陷调查出６点问题：（１）护理记录单不能动态反映病情变化，缺乏连贯性。（２）护理记录不及时。（３）护理记录不能体现专科观察和宣教的重点。（４）体温单未按要求记录体温、脉搏，入院生命体征缺项。（５）临时医嘱单漏签名。（６）护理记录重抄不及时。
２．３．３影响护理病历书写不完整因素：（１）专业知识缺乏（２）年轻护士培训不到位（３）不及时处理留言（４）护理工作量大（５）缺乏评判性思维
图１：改善前原因分析柏拉图根据柏拉图显示：专业知识缺乏、年轻护士培训不到位、不及时处理留言三项累计百分比占７９．３％，三项内容列为改善的重点。
２．４目标设定目标值＝现状值－改善值（现状值×累计百分比×圈员能力），得出总目标值应为１８．５％，改善幅度为１６．８％。
２．５解析绘制鱼骨图
图２：原因分析鱼骨图
２．６对策拟定根据三大问题，圈员就每一条评价项目，依可行性、圈能力、效益性进行对策选定。
2.７对策实施
２．７．１制定护理记录模版针对要因：年轻护士（３年内）经验少、记录缺乏完整性。问题点：业务技术水平低。实施步骤：（１）制定模版（２）利用模版进行人员培训。实施时间：２０１３年８月至９月。
２．７．２规范使用留言本针对要因：留言不能即使处理。问题点：主观不重视，易遗忘。实施步骤：（１）主班下班前负责检查并督促留言处理情况。（２）强化护士工作责任心，查看留言本作为本班工作，责任组长每周检查并确保完成质量。实施时间：２０１３年８月至９月。
２．７．３加强人员培训针对要因：专业知识缺乏。问题点：书写护理记录能力低下。实施步骤：（１）坚持每周一集体业务学习。（２）利用晨会提出重点病人的护理问题，并于下班前检查措施落实及记录情况。（３）规定高危病人、各导管情况的书写频率及内容。实施时间：２０１３年８月至９月。
２．７．４分管床位病历到个人针对要因：缺乏质控机制。问题点：护理病历漏缺项多，病历不完整。实施步骤：（１）分床到个人。（２）责任组长每周质控。实施时间２０１３年８月至９月。
２．８效果确认
２．８．１有形成果
２．９标准化运行（１）制订护理记录模板。（２）加强了对病历的管理，分床到人，各司其职。（３）规范留言本的使用。（４）结合实例，每周一坚持护理文件书写培训。
３体会
ＱＣＣ活动是自发组织、运用多种管理工具、遵循ＰＤＣＡ程序进行持续质量改进的一种有效方法［３］。我科通过开展品管圈活动，激发了护理人员主动参与质量管理的积极性，通过成员们头脑风暴寻找存在问题，针对问题讨论，共同努力，提高了全科人员积极参与质量管理的热情，并且通过找出真因的对症性培训、管理，提升了护理人员的综合素质，这与相关文献报道［４－５］持一致性。根据我院护理部护理文件质控标准检查运行病历，我们第一期品管圈活动达到了目标值，病历缺陷率下降。护理病历的内涵质量仍需不断加强，体现专科护理水平，将此次管理活动的成效进行常态标准化的运行机制，促进年轻护理人员的成长，促进科室护理管理持续发展。
参考文献
［１］杨丽，王卫琼．参与管理模式在护理管理中的应用［Ｊ］．护理管理杂志，２０１１，２１（１）：１０６－１０７．
［２］张辛国．医院品管圈活动实战与技巧［Ｍ］．杭州：浙江大学出版社，２０１０：２５－２７．
［３］章飞雪，于燕燕，徐枝楼．品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１３，４８（２）：１２７－１３０．
［４］潘海燕，颜波儿．品管圈活动在ＩＣＵ医护人员手消毒管理中的应用［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１２，２２（１０）：２１５４－２１５５．
［５］汪四花，林芬，沈国霞．品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（１）：６０－６１