（广东医科大学附属湛江中心人民医院广东湛江524037）
【摘要】目的：探讨腰椎滑脱行椎弓根钉内固定术后钉棒断裂的原因。方法：对2007年1月至2015年10月在我院住院并行椎弓根钉治疗的138例腰椎滑脱的病例进行回顾性分析。根据腰椎滑脱的节段、是否伴有峡部裂、植骨融合方式及是否使用横连对椎弓根钉断裂的影响进行统计学分析。结果：发生椎弓根钉断裂或连接棒断裂共8例。L4滑脱断钉者2例(2/53)，L5滑脱断钉者6例(6/58)，L5滑脱断钉较L4滑脱者断钉发生率明显较高（P<0.05）。伴有腰椎峡部裂者断钉5例（5/55），不伴有峡部裂者断钉3例(3/83)，伴有腰椎峡部裂的病例其断钉的发生率明显较不伴有峡部裂者高（P<0.05）。椎间植骨组断钉1例(1/104),横突间植骨组断钉4例(4/25),未植骨断钉3例(3/9),椎间植骨组断钉率低于横突间植骨组(P<0.05);横突间植骨组与未植骨组差异无统计学意义(P>0.05)。未使用横连组断钉4例(4/25),使用横连组断钉4例(4/113)。未使用横连组断钉发生率高于使用横连组(P<0.05)。结论：腰椎滑脱内固定术后椎弓根钉断裂既与滑脱本身特性，即滑脱节段、峡部是否完整有关，也与治疗方法的选择有关，融合方式不当，未正确使用横连，过于强求复位等都会增加术后椎弓根钉断裂的风险。
【关键词】腰椎滑脱；椎弓根螺钉；钉棒断裂；原因分析
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）22-0217-02
腰椎滑脱在临床上十分常见，无论是由退变因素引起的假性滑脱还是由外伤性峡部裂引起的真性滑脱，或是先天性因素引起的滑脱，只要出现神经受损症状，或保守治疗无法缓解症状者都建议行手术治疗。随着医疗技术的发展，椎弓根钉技术逐步普及，在脊柱骨折、退变性疾病的手术治疗中都有用到。但随之而来的断钉现象也并不少见。陶文明等[1]研究发现腰椎滑脱断钉率仅次于胸腰椎骨折，明显高于其他胸腰椎疾病。为此我们做了一个回顾性的研究，收集2007年1月至2015年10月在我院住院并行椎弓根钉治疗的138例腰椎滑脱的病例（其中发生椎弓根钉断裂的8例）进行分析，以探讨椎弓根钉治疗腰椎滑脱术后断钉的原因。
1.病例资料
1.1一般资料
收集病例中男性77例，女性61例，年龄在29至70岁之间，平均为55岁。滑脱椎节：L327例，L453例，L558例。伴腰椎峡部裂者55例，不伴有峡部裂者83例。有明确外伤史者47例，无外伤病史者91例，所有病例均伴有不同程度的神经根损害症状或马尾神经损伤症状。
1.2治疗方法
所有病例均采用腰椎后路切开复位椎弓根钉内固定。采取椎间植骨者104例（植骨时取自体三面皮质髂骨者45例，使用椎间融合器59例），采取横突间植骨25例（植骨来源为切除的棘突及椎板骨质），9例未行植骨。均使用4～6枚椎弓根钉及2根棒固定。使用横连者113例，未使用者25例。进行椎板切除减压者117例，未行减压者21例。
术后常规抗生素预防感染,对有神经损伤患者予神经营养治疗。术后严格卧硬板床6周,4周后开始逐渐加强腰背肌肉锻炼。6周后坐起并佩戴护具3个月,4个月后下地活动,避免剧烈运动和体力劳动。
1.3统计方法
将收集的数据输入SPSS13.0统计软件，用χ2对相关因素进行分析。
2.结果
在出现椎弓根钉断裂的8个病例中，男性6例，女性2例。术后断钉时间为3～24个月，平均17.7个月。3个病例在活动时感觉到腰椎异常响声后来院复查发现，其余为定期复查时发现。L4滑脱断钉者2例(2/53)，L5滑脱断钉者6例(6/58，如图1、2、3)，L5滑脱断钉较L3，L4滑脱者断钉发生率明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。伴有腰椎峡部裂者断钉5例（5/55），不伴有峡部裂者断钉3例(3/83)，伴有腰椎峡部裂的病例其断钉的发生率明显较不伴有峡部裂者高，差异有统计学意义（P<0.05）。椎间植骨组断钉1例(1/104),横突间植骨组断钉4例(4/25),未植骨断钉3例(3/9),椎间植骨组断钉率低于横突间植骨组,差异有显著性(P<0.05)；横突间植骨组与未植骨组差异无统计学意义(P>0.05)。未使用横连组断钉4例(4/25，如图4、5),使用横连组断钉4例(4/113)。未使用横连组断钉发生率高于使用横连组,差异有显著性(P<0.05)。
3.讨论
3.1滑脱节段以及峡部完整性的影响
腰椎的前突角从L1至S1呈逐渐增大趋势，而腰椎的生理学前凸主要有L4/5和L5/S1的椎体间夹角形成。L4～S1节段占腰椎前凸的67%[2，3]，这里也是腰椎应力最为集中的部位。本研究中，发生断钉的病例主要是L4及L5滑脱者，其中L4滑脱者断钉率为(3.78%，2/53)，L5滑脱者断钉率为(10.34%，如图1、2、3)。此外，峡部是否完整也十分重要。本研究中伴有腰椎峡部裂者断钉率（9.09%）较不伴有峡部裂者（3.61%）明显增高。
3.2融合方式的影响
脊柱融合按照融合部位可分为后外侧融合，横突间融合，棘突间融合及椎间融合。目前椎间融合是较为可靠的，其融合效果更是其他融合方式无法比拟的。与椎间融合相比较，横突间融合以及棘突融合的融合率较低，Madan等[4]研究分析了44例腰椎峡部裂伴Ⅰ度或Ⅱ度滑脱的患者行棘突间或横突间融合（21例）和椎间融合（例），均使用了椎弓根钉内固定。发现椎间融合者可获得更好的复位效果及更高的融合率，其假关节的发生率及术后2年翻修率显著低于横突间融合及棘突间融合的患者。本研究中，进行椎间植骨组断钉只有1例(0.96%),而横突间植骨组断钉4例(16%),未植骨断钉3例(33.3%),椎间植骨者断钉率远低于横突间植骨组。而且，对于横突间植骨断钉断棒或未植骨组出现断钉断棒者，再次手术取出内固定，改椎间植骨者，术后均获得良好的融合效果。
3.3滑脱复位的影响
对于腰椎对于腰椎滑脱患者术中是否需要完全复位，长期以来一直存在争议。滑脱复位有明显的优点：（1）防止畸形加重；（2）增加融合率；（3）减少融合节段；（4）恢复人体姿态；（5）改善神经症状：复位滑脱的椎体实际上就是在矢状径上增大了原来狭窄的椎管，达到对硬膜囊、马尾和神经根的减压作用，即复位性减压。但强求复位，这就造成钉棒系统过早出现疲劳折断。而对于重度腰椎滑脱就不要求进行完全复位，而且就算成功复位了也可能破坏腰椎和骨盆已建立起来的平衡[5]。
3.4横连的使用与否的影响
相邻椎体上的椎弓根钉由同侧的连接棒将其连接起来，既能起到复位作用，也能增强同侧椎弓根钉的牢固性。我们收集的病例中未使用横连组断钉4例(16%，如图4、5),使用横连组断钉4例(3.54%)。未使用横连组断钉发生率高于使用横连组,经统计学检验，这个差异是有意义的(P<0.05)。
3.5椎体皮质终板去除的影响：对于行椎间融合者，我们必须要刮除椎间盘的上下软骨终板，但是是否需要去除椎体上下方的骨性终板则一直存在争议。椎体终板提供了支撑椎间融合器的必需强度，刮除皮质终板虽然可以显露出血的松质骨床[6,7]，但会损害这种必需的支撑结构，尤其是接触面较小的融合器，只能依靠终板下面的松质骨骨小梁来抵抗融合器的塌陷[8]。但是，也有研究表明骨性终板的强度在边缘的后外侧角落处最大[9-11]，如果只是去除终板的中间部分，并不会损害融合器—骨骼交界处的强度。所以，有效的折中可以满足融合对生物学和生物力学的要求。
3.6除以上因素外，造成腰椎滑脱术后椎弓根钉内固定系统折断的因素还有钉棒自身的质量问题，患者术后医从性问题等。腰椎滑脱术后患者必须佩戴腰围至术后12周甚至更长时间，如果时间过短，在椎间植骨达到骨性融合以前就摘除支具，这无疑增加了后方椎弓根钉系统的负荷，造成钉棒断裂。
总而言之，腰椎滑脱内固定术后椎弓根钉断裂既与滑脱本身特性，即滑脱节段、峡部是否完整有关，也与治疗方法的选择有关，融合方式不当，未正确使用横连，过于强求复位等都会增加术后椎弓根钉断裂的风险。
【参考文献】
[1]陶文明，胸腰椎椎弓根钉内固定术后螺钉断裂的原因分析.中国矫形外科杂志，2013年21卷04期.
[2]BernhardtM.Segmentalanalysisofthesagittalplanealignmentofthenormalthoracicandlumbarspinesandthoracolumbarjunction.Spine,1989,14(7):717-721.
[3]LordMJ.WatkinsRGLumbarlordosiseffectsofsittingandstanding.Spine,1997,22(21):2571-2574.
[4]MadanS.Outcomeofposteriorlumbarinterbodyfusionversusposterolateralfusionforspondylolyticspondylolisthesis.Spine,2002,27(14):1536-1542.
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