王笑（盘锦市第二人民医院耳鼻喉科辽宁盘锦124000）
【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0192-02
【摘要】目的探讨羟基磷灰石粘骨膜下植入治疗萎缩性鼻炎的临床疗效。方法常规消毒，局部麻醉，在下鼻甲外侧前端弧形切口，植入羟基磷灰石人工骨粉，缝合切口。术后输液、抗炎、止血，冲洗鼻腔，滴鼻剂点双鼻。结果随访1年，痊愈10例，显效38例，好转8例，无效0例，有效率100％。结论人工骨粘骨膜下植入治疗萎缩性鼻炎，疗效显著持久、并发症少、患者易于接受，值得临床推广应用。
【关键词】萎缩性鼻炎羟基磷灰石假体和植入物
萎缩性鼻炎(atrophicrhinitis．AR)是一种发展缓慢的鼻腔慢性炎性疾病，其特点是鼻黏膜干燥、萎缩，鼻腔增大，嗅觉障碍，鼻腔内有大量黄绿色脓痂形成，带臭味者称为臭鼻症。目前尚无特效治疗方法，床治疗方法多种多样，但疗效不一。2005年4月至2009年4月我科采用羟基磷灰石人工骨粘骨膜下植入治疗萎缩性鼻炎56例，临床疗效满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
本组病例共56例，男12例，女44例；其中双侧50例，单侧6例；最大年龄52岁，最小年龄26岁，平均39岁；病程6个月～8a；均有典型的萎缩性鼻炎的临床症状和体征。临床主要症状：鼻腔干燥，通气不畅，伴不同程度的头昏头痛、嗅觉减退、鼻咽部干燥或鼻恶臭、鼻涕中带血等。前鼻镜检查：双侧下鼻甲不同程度萎缩，鼻腔干燥、宽大等，有大量黄绿色干痂，可见软腭运动[1]。本组患者药物保守治疗均无效。
1.2材料羟基磷灰石人工骨粉(成都市新津龙马化工有限公司生产)，呈细颗粒状，浸水后可塑形。
1.3方法
1.3.1术前治疗取出鼻腔干痂，生理盐水200ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg冲洗鼻腔，每日1次；链霉素鱼甘油滴鼻剂点双鼻，每日3次；术前4～5d青霉素800万U静滴，每日1次；各项术前辅助检查均在正常范围内。
1.3.2手术方法平卧位，常规消毒。行双侧鼻前庭外侧粘膜下浸润麻醉，在下鼻甲外侧前端弧形切口，切开粘骨膜，鼻内镜引导下达梨状孔外缘及鼻底，沿下鼻甲附丽处前缘向后分离下鼻甲及下鼻道外侧壁黏骨膜，作成“皮筒”，彻底止血后，用推进器向“皮筒”内注入人工骨粉，推入力量不宜太大，见下鼻甲立即向内凸，突出顶端与鼻中隔相距1～2mm左右即可，缝合切口。遇鼻甲萎缩严重，鼻腔过分宽大，植入人工骨后鼻腔间隙仍较大者，在同侧取鼻中隔偏曲矫正切口，切开粘软骨膜向后分离，填入人工骨粉，使鼻中隔粘膜向外凸，缝合切口。术后输液、抗炎、止血，生理盐水冲洗鼻腔，链霉素鱼肝油滴鼻剂点双鼻，7～8d拆线。均随访1年。
1.4疗效判定标准参照文献[2]痊愈：自觉症状完全消失，鼻粘膜红润，鼻内无痂皮及呼气无臭味，嗅觉部分或全部恢复，鼻中隔与下甲游离缘间距约3mm。显效：除鼻腔和咽部有较轻的干燥感外，其余症状消失。鼻腔偶有少量痂皮，嗅觉功能无有显改善，鼻中隔与下鼻甲游离缘间距约5mm。好转：鼻塞、干燥症状改善，嗅觉无明显变化，呼气臭味明显减轻，鼻腔宽度仍较大，鼻粘膜色泽轻度改善。无效：个别症状改善，其它症状无明显变化。
2结果
本组病例手术均顺利完成，术中及术后均未发生特殊并发症，术后症状明显减轻，所有病例术后7d伤口正常愈合出院。随访1年，痊愈10例，显效38例，好转8例，无效0例，有效率100％。随访情况见表1。
表1术后症状改善情况分布n(%）
临床表现例数痊愈显效好转
鼻腔干燥5610(17.86)38(67.86)8(14.26)
鼻腔宽大5610(17.86)37(66.07)9(16.07)
黏膜萎缩干燥5610(17.86)38(67.86)8(14.26)
鼻腔发臭3310(30.30)19(57.58)4(12.12)
咽喉干燥2910(34.48)15(51.72)4(13.79)
头晕头痛2510(40.00)10(40.00)5(20.00)
鼻出血2410(41.67)4(4.17)10(41.67)
阻塞感1810(55.56)6(33.33)2(11.11)
3讨论
萎缩性鼻炎是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症，以女性患者居多，国内外学者对环境因素、细菌感染、遗传性因素、发育异常、营养缺乏及免疫功能等是否为AR的病因进行了研究，但至今没有一个肯定的相关因素，一般认为是多种因素综合作用的结果。目前，学术界普遍认为AR病理学基础是鼻部气流减少合并解剖学结构异常，且黏膜纤毛功能的改变与纤毛的丢失成正比。Garcia等[3]用流体动力学技术计算AR患者鼻腔气流、水以及热传输，发现鼻腔增宽产生的异常气流导致横过鼻壁单位面积的水流量增加，认为AR发生与黏液的过度蒸发有关。Mehrotra等[4]通过组织病理学研究发现AR黏膜萎缩，鳞状化生，并有大量中性粒细胞和少许淋巴细胞浸润。
临床上对AR的治疗一般采取药物保守治疗，主要包括微量元素治疗、生物制剂治疗和中成药治疗等方法，通过局部和全身综合治疗来改善症状，具有一定疗效。对保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗。手术治疗的主要目的[5]在于缩小鼻腔，达到减少鼻腔水分蒸发，减轻鼻黏膜干燥和结痂形成疗效的作用。萎缩性鼻炎的手术治疗有多种方式，但疗效不一，其中以鼻黏骨膜下填塞术报道最多，鼻黏骨膜下填塞术能有效地缩窄鼻腔，既减少了气流量，阻止气流直接冲击下鼻甲，又可避免干燥刺激，使鼻腔黏膜逐渐再生，达到恢复鼻腔正常结构、改善鼻功能的目的。目前其填塞材料可分为自体组织和异体材料两大类，国内外学者应用带蒂颊肌瓣[6]、自体脂肪、扁桃体[7]、髂骨[2]、肋软骨[8]、鼻中隔软骨等自体组织及羟基磷灰石颗粒、硅胶棒、新生儿脐带等进行鼻腔黏骨膜下填塞，及鼻腔外侧壁内移固定术等均取得良好效果。
我科采用羟基磷灰石粘骨膜下植入治疗萎缩性鼻炎，使鼻腔前段变窄，减少鼻腔气流量，达到治疗的效果。56例病例术后随访，无一例脱出。患者鼻腔干燥，鼻腔宽大，鼻腔发臭，头晕头痛等症状明显减轻，鼻腔黏膜红润，无脓痂形成。羟基磷灰石人工骨是一种磷酸钙材料，其化学成分、物理化学性能与人体正常骨的无机物相似，有诱导新骨形成，有良好的组织相容性，对机体无毒、无刺激性，不引起排异反应，不老化，不致敏致癌，易于塑形[9]，是一种理想的生物材料。人工骨粘骨膜下植入以后，鼻阻力增加，鼻腔吸人空气时调温、调湿及机械性清洁作用加强，呼气时，呼出气流速度减慢，利于水分及热量回收，粘液毯功能逐渐恢复，鼻功能逐渐改善[10]。
我们体会到在手术前要加强鼻腔冲洗、抗菌素滴鼻和抗感染预防，以减轻脓液对鼻粘膜的刺激，改善鼻粘膜慢性充血状态，为手术成功奠定了基础。手术中人工骨推进时力量要适中，推进器要清洁、干燥，填入人工骨粉不宜太多，以骨粉不外露为限。另外在鼻内镜下分离粘骨膜，确保鼻腔结构不破坏，具有视野清晰，出血量少，分离范围准确，保证“皮筒”的完整性，为手术成功提供有力保证。
总之，人工骨粘骨膜下植入治疗萎缩性鼻炎，疗效显著持久、并发症少、患者易于接受，值得临床推广应用。
参考文献
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