（九〇三医院四川江油621700）
【摘要】目的：探讨中国人群非瓣膜病房颤相关栓塞的危险因素。方法：回顾性分析689例绵阳医保非瓣膜病房颤患者相关数据，采用COX比例风险模型评价高血压、糖尿病、年龄大于75岁、周围血管病、充血性心衰、体循环栓塞史、女性性别、肾功能不全8个危险因素与非瓣膜病房颤相关栓塞的相关性。结果：平均历险时间1.3年，发生体循环栓塞39例，栓塞率4.3/100人年，高血压、年龄大于75岁、体循环栓塞史是绵阳医保人群NVAF相关栓塞的独立危险因素，HR分别为3.05(1.43～6.48)、2.50(1.28～4.88)、2.57(1.21～5.45)。结论：高血压、年龄大于75岁、体循环栓塞史是绵阳医保人群NVAF相关栓塞的独立危险因素。
【关键词】非瓣膜病房颤；危险因素；体循环栓塞；社会医疗保险人群
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）35-0038-03
RiskfactoranalysisofnonvavularatrialfibrillationrelatedthrombosisinsocialmedicarepopulationofMianYangcity
【Abstract】ObjectiveToanalyzetheriskfactorofnonvavularatrialfibrillation(NVAF)relatedthrombosisinChinese.MethodRetrospectivelyanalyzedthedataof689NVAFpatientsacquiredfromthedatabaseofMianYangsocialmedicareadministration,CoxproportionalhazardsmodelingwasusedtoevaluatetherelationshipbetweenNVAFrelatedsystemicembolismand8riskfactorsincludinghypertension,diabetes,age>75years,vasculardisease,congestiveheartfailure,historyofsystemicembolism,female,renaldysfunction.ResultsOveramedianfollow-upof1.3years,39patientsexperiencedsystemicembolism,systemicembolismrate4.3per100patient-years.Hypertension,age>75years,historyofsystemicembolismwereindependentriskfactorsforsystemicembolism,HRwas3.05(1.43-6.48),2.50(1.28-4.88),2.57(1.21-5.45),respectively.ConclusionHypertension,age>75years,historyofsystemicembolismwereindependentriskfactorsforsystemicembolisminsocialmedicarepopulationofMianYangcity..
【Keywords】Nonvavularatrialfibrillation;Riskfactor;Systemicembolism;Socialmedicarepopulation
目前多采用CHADS2[1]、CHA2DS2-VASc[2]对非瓣膜病房颤（NVAF）相关栓塞风险进行评估，根据风险高低选择抗栓治疗策略。同时，对NVAF相关栓塞危险因素的探讨从未停息[3-6]，但这些研究均以欧美人种为研究对象。对于中国人群的同类研究基本没有，类似的研究要么没有探讨或控制“华法林”的影响[7-8]，要么仅对单个相关危险因素进行探讨[9-11]。本研究以我国四川省绵阳市医保人群为研究对象，运用COX比例风险模型分析并探讨中国人群NVAF相关栓塞的危险因素。
1.资料与方法
1.1研究对象
四川省绵阳市医保参保人员中首次被诊断为非瓣膜病房颤或房扑的患者，排除阵发性房扑、房颤。
1.2资料收集
1.2.1绵阳市医保数据库
绵阳市目前下辖5县、1市、2区，除江油外，其余各县区的医保参保人员的医保卡一切消费记录均上传至绵阳市医保局数据中心。该数据库建立于2008年，同时各区县开始上传参保人员消费记录。该数据中心的每一个医保参保人员具有唯一的医保账号。医保中心参保人员相关数据包括如下字段信息：医保卡账号、险种、姓名、性别、出生日期、参保身份、就诊方式、就诊医院、就诊日期、入院诊断、入院科室、出院主要诊断、出院其他诊断、费用总额、药品或收费项目、数量、规格等。每一种“药品或收费项目”构成一条数据。其中“就诊方式”分为：门诊、住院、药店购药，“药品或收费项目”包含每次消费所购药物的名称；数量指的是药品或收费项目的数量；规格是指药品的剂量规格。
1.2.2数据处理
1.2.2.1检索医保数据库检索截止2016年1月18日在绵阳市医保局的数据库中的“入院诊断”或“出院主要诊断”或“出院其他诊断”中含“房”及“颤”或“房”及“扑”的所有医保人员的一切消费记录。
1.2.2.2研究对象筛选从医保局获得的数据为excel表格，将其在MicrosoftOfficeExcel2007中预处理，再导入分析软件stata12.0进行筛选、处理。研究对象的筛选主要分为两部分：（1）“出院主要诊断或出院其他诊断”中含“房颤”或“房扑”。（2）“出院主要诊断”、“出院其他诊断”均无“房颤”或“房扑”诊断，但“入院诊断”中含“房颤”或“房扑”且“药品或收费项目”中含抗凝药物且“出院主要诊断”、“出院其他诊断”中无“深静脉血栓”的对象（见研究对象筛选流程图）。
1.2.2.3危险因素的判断通过医保数据的“出院主要诊断、出院其他诊断、药品或收费项目”3个字段筛选8个拟研究的危险因素：高血压、糖尿病、充血性心衰（距离首次房颤或房扑100天内因心功能不全住院、NYHA分级Ⅲ级及以上）、年龄＞75岁、女性性别、周围血管病（包括：心肌梗死、外周动脉狭窄）、肾功能不全、体循环栓塞史；其中，年龄=（初次诊断为房颤或房扑的日期-出生日期）/365。
1.2.2.4终点事件被诊断持续性房颤或房扑以后发生的体循环栓塞事件，不包括“短暂性脑缺血发作”。对于发生过两次以上体循环栓塞的患者，判断二次体循环栓塞的具体策略见表1。
1.2.2.5历险时间开始于患者首次被诊断为房颤、房扑的出院日期，当选定某个诊断非瓣膜病房颤、房扑的日期，在数据中向前追溯3年（追溯期）均没有诊断为“房扑、房颤”的记录或该患者的医保账号没有任何医保消费记录，这个日期作为患者首次诊断为房颤、房扑的日期。另需剔除先前被诊断为“阵发性房颤”或“阵发性房扑”的历险时间。截止于2016年1月18日或出现以下情况：发生体循环栓塞或行射频消融术治疗房颤成功或死亡。同时历险时间剔除了服用华法林、新型口服抗凝药的天数。特别说明：患者服用抗栓药物（华法林、新型口服抗凝药物）的天数计算方法为抗栓药物总量/每日剂量，其中每种药物的每日剂量按如下计量：华法林3.75mg[15]、新型口服药物单日剂量参照《非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》[16]。
1.3统计学方法
运用stata12.0采用COX比例风险模型进行多因素分析，计算相关危险因素的HR及其95%可信区间，以P＜0.05具有统计学意义。
表1发生二次体循环栓塞的纳入及排除标准
研究对象筛选流程图
2.结果
2.1数据情况
搜索医保数据库共得到1417例患者的2248971条数据，由于程序识别错误导致71例“无房颤诊断”的患者从医保数据库中选出，阵发性房扑或房颤257例，风湿性心脏病141例，风湿性心脏病中7例为阵发性房扑或房颤。有4例行人工瓣膜置换术患者均为风湿性心脏病。74例仅“入院诊断”含“房颤”，其中“药品或收费项目”中含“华法林”者32例，共188例“未服用抗凝药物”的历险时间≤0，4例患者因“追溯期”＜3年而排出（见研究对象筛选流程图）。最终共689例研究对象的11043次就诊产生的1121975条数据参与分析（表2），其中，95.6%的数据条数来源于住院信息，64%的就诊是在药店购药，10364条数据无法查明所购药名或消费项目（93%为购药），涉及111名研究对象的721条（0.64‰）数据无“药品或收费项目”数据。在所有的3352人次医疗机构就诊中（表3），三级医疗机构就诊1645人次，占49.08%，基层医疗机构及私人诊所就诊共772人次，分别占20.02%、3.01%。
表2绵阳市医保数据中NVAF患者就诊数据
2.2研究对象一般情况
689例研究对象中，男374例（54%），女315例，城镇职工基本医疗保险占65%，平均年龄73（±10）岁，324例未服用过任何抗栓药物，服用华法林132例，平均服用55（±46）天，服用阿司匹林323例，平均服用69（±74）天，90例先后服用过阿司匹林和华法林，无服用新型口服抗凝药物患者；高血压361例（52%），糖尿病110例（16%），体循环栓塞史105例（15%），心功能不全（NYHA分级Ⅲ级及以上）206例（37%），近100天因心功能不全住院的充血性心衰18例（3%），慢性肾脏病59例（9%）；周围血管疾病18例（3%）（心肌梗死8例，外周动脉狭窄10例）；3例在发生体循环栓塞前行房颤射频消融治疗，未使用抗凝药物的历险时间共918人年，其中39例发生体循环栓塞，9例发生二次体循环栓塞。栓塞率4.3/100人年。
2.3危险因素分析
多因素分析中，高血压、年龄大于75岁、体循环栓塞史是NVAF相关栓塞的独立危险因素，HR分别为3.05（1.43～6.48）、2.50（1.28～4.88）、2.57（1.21～5.45）。而糖尿病、女性性别、周围血管病、充血性心衰、血管疾病、肾功能不全无统计学意义（表4）。
表4绵阳医保NVAF患者的栓塞风险多因素分析
3.结论
高血压、年龄大于75岁、体循环栓塞史是绵阳医保人群NVAF相关栓塞的独立危险因素。
4.讨论
根据此次数据分析可看出绵阳医保人群的NVAF相关栓塞的危险因素中，高血压的风险最高，其次为体循环栓塞史、年龄大于75岁，三者均具有统计学意义。糖尿病、周围血管病、充血性心衰在增加栓塞风险，但没有统计学意义。与既往国外研究相反的是，女性性别的风险更低，但是没有统计学差异。DanielE.Singer等的研究发现eGRF＜45ml/min?1.73m2是NVAF相关栓塞的独立危险因素[3]，郭豫涛等的研究发现eGRF下降＞25ml/min?1.73m2是NVAF相关栓塞的独立预测因子[11]，而本研究无法得出“肾功能不全”的HR。
NRAF研究[1]将短暂脑缺血（TIA）纳入终点事件，在NRAF的结局事件有23例（24%），ATRIA研究没有纳入TIA[3]，本研究采用了后者的做法。同时，与ATRIA做法相同，本研究剔除了服用抗凝药物的历险时间，华法林作为处方药，仅能在医院购得，而医院的购药数据均能完整上传至医保数据库；虽然11085条购药信息无法查明所购药名，但其中绝大部分发生在药店，所以对华法林的计算应当是较准确的。对于充血性心衰这一危险因素的判断采用与CHADS2相同的做法[1]，考虑到本研究的数据限制，无法判断患者是否因“充血性心衰”而住院，但是，本研究的充血性心衰定义为“近100天住院、NYHA分级Ⅲ级及以上”，对于NYHA分级Ⅲ级及以上的患者来说，无论因何原因住院，其心功能不全促使该次住院的作用不容忽视。
一些目前普遍接受的NVAF相关栓塞的危险因素如“糖尿病”在此次分析中不具有统计学意义，这种出乎意料的结果可能接近真实情况。1篇汇集了日本人群3项类似研究的文章得出结论[17]：“糖尿病、女性性别、心衰”均不是具有统计学意义的危险因素，也许亚洲人群的NVAF相关栓塞的危险因素与欧美人群不完全相同；但需要看到本次分析的不足，如历险时间不够长（平均1.3年）、样本量不够大、发生栓塞病例相对较少、对危险因素的定义可能存在差异。比如，仅CHADS2[1]一文对充血性心衰的判断标准予以说明，其他多项研究[2-6]未对此做出阐述，而本研究采用的是通过诊断来判定患者的心功能，而患者被诊断时采用NYHA心功能分级或BNP测定分级均有可能；越来越多的研究提示肾功能不全与NVAF相关栓塞有关[3-4，9，11]，对肾功能不全的判断本研究仅从诊断的文字中界定，受数据所限未采用肌酐清除率进行量化；对体循环栓塞史的判断由于无法追溯既往史、只能主要通过分析诊断及其他有限的信息得出，这可能导致不符合真实情况的判断。以上种种均可能影响结果的准确性。
无论如何，这是首次排除“抗凝药物”干扰并运用生存分析较全面的评估NVAF相关栓塞的常见危险因素对中国人群影响，具有一定的参考价值。然而对于中国人群的NVAF相关栓塞的危险因素的探讨仍需要大样本的数据。
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