李晓辉1易善永2赵静2栗瑞莉2
(1焦作市人民医院肿瘤外科河南焦作454002)
(2河南省郑州市中心医院肿瘤科河南郑州450007）
【摘要】目的探讨围手术期谷氨酰胺强化肠内营养(EN)对胃癌病人术后免疫和炎性反应的影响。方法将80例胃癌病人随机分为围手术期谷氨酰胺强化EN组(实验组)和术后早期EN组(对照组)，用不同方案营养支持至手术后第7天。所有病人均于术前、术后第1、8天测量IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。结果术后第1天三组患者营养指标及细胞免疫指标和体液免疫指标均较术前明显下降，术后第8天三组的各项营养指标及免疫指标均有所恢复。GLN组术后免疫指标较EN组升高（P＜0.05）。结论围手术期给予病人谷氨酰胺强化的肠内营养支持，显著提高术后机体的免疫水平，抑制肿瘤的转移和复发，而且还能减轻胃癌病人手术创伤后的机体炎性反应，有利于术后机体的恢复。
【关键词】谷氨酰胺肠内营养胃肿瘤免疫功能
【中图分类号】R153.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0121-02
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，术前就已存在着不同程度的营养不良和免疫功能低下,手术创伤又加重了营养不良和免疫功能的损害，术后患者由于需要较长时间的禁食，其营养不良和免疫功能损害会进一步加重，因此，加强营养支持对胃癌患者术后的顺利恢复极为重要。研究表明，谷氨酰胺(glutamine，GLn)是人体一种非必需氨基酸，在人体营养代谢和免疫保护中发挥重要的作用[1]。我们在围手术期各阶段给予病人谷氨酰胺强化的肠内营养支持，观察对病人免疫功能和炎性反应的影响，探讨其临床应用价值。
1资料和方法
1.1临床资料：选取自2008年6月至2010年6月我院的进展期胃癌患者80例，采用随机法将患者分为围手术期谷氨酰胺强化EN组(实验组)和术后早期EN组(对照组)各40例。EN组男25例、女15例,年龄40～72岁，平均年龄57±10.6岁；PN组男23例、女17例,年龄42～70岁，平均年龄58±11.8岁；两组患者在年龄、性别分布、肿瘤分期、手术方式、手术时间无显著性差异。全部患者术前均无肝、肾、内分泌及免疫系统疾病和严重心肺疾病，术前未行化疗等治疗，术后均予抗炎、支持对症治疗。
1.2营养支持方式：对照组术后经空肠营养管持续重力滴注标准肠内营养液“能全力”，第ld为500ml，30～50ml/h，第2d为1000ml，60～80ml/h，第3d为1500～2000ml，100～120ml/h，达全量。后4d均按全量给予，每天不足的水、电解质静脉途径补充。能全力为纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，国药准字：H20030012，型号为500mL(1kCal/mL)，能量构成比为碳水化合物占49％，脂肪占35％，蛋白质占16％。研究组从手术前4天起，在半流质饮食的基础上口服能全素160g/d和谷氨酰胺颗粒30g/d，术后在对照组肠内营养的基础上术后经营养管注入每1g加温开水10ml溶化后的谷氨酰胺颗粒，30g/d，分3次现配现用，连续7d。
1.3免疫指标：于手术前、术后第1天及术后第8天分别取外周血检测免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、IL-6、TNF-α，采用酶联免疫法检测；T淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)采用流式细胞仪测定。
1.4统计学处理：所有计量资料采用均数±标准差（xˉ±s)表示，计量资料两组采用t检验，多组间比较采用方差分析(ANOVA)；计数资料采用X2检验,P<0.05为差异有显著性,用SPSS12.0统计软件进行统计学处理。
2结果
2.1体液免疫学指标：两组术前免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)比较差异无显著性意义(P>0.05)；术后第1天两组IgA、IgG有所下降，IgM有所升高，无显著变化(P<0.05)；术后第8d两组免疫球蛋白均回升，较术前、术后第1d均显著升高(P<0.05)；实验组术后第8d免疫球蛋白水平均高于对照组(P<0.05)(见表-1)。
表-1两组患者体液免疫功能的变化（xˉ±s)（g/L，n=40）
※与术前、术后1天比较，p＜0.05；△与术后1天比较，p＜0.05;＊与对照组比较，p＜0.05；▲与对照组比较，p＜0.01。
2.2细胞疫学指标：两组术前T细胞比较差异无显著性意义(P>0.05)；两组术后1天的CD4淋巴细胞亚群较术前下降，下降无统计学意义；实验组术后第8天的CD4、CD4/CD8明显高于对照组(P<0.05)(表-2)。
表-2两组患者细胞免疫功能的变化（xˉ±s)（%，n=40）
※与术前、术后1天比较，p＜0.05；▲与术后1天比较，p＜0.05；＃与对照组比较，p＜0.05；△与对照组比较，p＜0.01。
2.3两组对急性炎性反应的影响：两组病人术前血清IL-6和TNF-a浓度无显著差异；术后1天对照组血清IL-6、TNF-a水平均显著升高，实验组IL-6水平显著升高；术后8天两组血清IL-6、TNF-a水平均下降，且实验组明显低于对照组(P<0.05)（见表-3）。
表-3两组病人IL-6、TNF-a水平的变化（xˉ±s)(pg/ml，n=40)
*与术前、术后8天比较，p＜0.05;#与同组内其它时间比，p＜0.01；△与对照组比较，p＜0.05；▲与对照组比较，p＜0.01。
3讨论
胃癌患者由于肿瘤产生一些免疫抑制因子和手术创伤等因素使机体的免疫功能受损，再加上肿瘤对全身代谢及消化道功能的影响，机体蛋白尤其是免疫球蛋白合成能力下降，这样不仅减缓了患者的恢复，还可能导致癌细胞加速扩散。因此合理有效的营养支持对机体免疫功能的恢复十分重要。
谷氨酰胺(glutamine)作为“条件必须氨基酸”自20世纪90年代逐渐应用于临床，谷氨酰胺对免疫系统及维护正常的肠黏膜屏障功能起着重要的作用，其不仅可保护机体免疫细胞，补充外源性谷氨酰胺促进蛋白质合成，减轻肌肉蛋白分解，改善氮平衡，还可帮助维持肝脏内还原型型谷胱甘肽(GSH)的浓度，减少药物对肝脏的损伤[2]。围手术期肠内营养支持可降低手术创伤所致的高代谢,维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有利于病人的恢复[3]。本研究采用对胃癌患者谷氨酰胺强化的肠内营养，结果显示实验组与对照组术前免疫球蛋白水平(IgA、IgG、IgM)和T细胞亚群（CD4、CD8）差异均无显著性，而在术后第1天两组患者均存在不同程度的血清IgA、IgG、CD4和CD4/CD8下降，IgM轻度升高，出现了免疫抑制；术后第8天两组免疫球蛋白、CD4和CD4/CD8均回升，较术前、术后第1天均显著升高，且实验组均高于对照组(P<0.05)，说明在常规肠内营养的基础上加用谷氨酰胺治疗可以增强机体免疫，这可能与谷氨酰胺为免疫细胞的主要营养物质有关[4]。实验发现[5]，谷氨酰胺能加强中性粒细胞的杀菌能力，提高酵母细胞和绵羊红血球的噬菌作用，促进巨噬细胞杀灭白色念珠。补充谷氨酰胺能上调内还原型谷胱甘肽(GSH)的作用，从而提高NK细胞的活性[6]。本试验还发现，实验组与对照组病人术前血清IL-6和TNF-a水平无显著差异，两组病人术后1天升高，术后8天下降，且术后8天的实验组水平均显著低于对照组(P<0.05)。IL-6和TNF-a作为外科创伤的高炎症状态和急性期反应的敏感指标[7-8]，在外科创伤病人的应激反应中起着重要作用，IL-6和TNF-a水平的变化说明谷氨酰胺强化的肠内营养支持能抑制过度炎症反应和维持机体免疫功能的平衡。
本组资料显示围手术期各阶段给予病人谷氨酰胺强化的肠内营养支持，显著提高了术后机体IgA、IgG、IgM、CD4和CD4/CD8水平，从而提高了术后机体的体液免疫和细胞免疫水平，改善了患者的免疫抑制，增强肿瘤患者的免疫功能，激活宿主产生抗肿瘤细胞免疫应答，抑制肿瘤的转移和复发，而且还能减轻胃癌病人手术创伤后的机体炎性反应，有利于术后机体的恢复。
参考文献
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