严学玲（山西省人民医院泌尿外科030012）
【摘要】目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为：管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件根因分析法
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）29-0291-01
1资料与方法
1.1资料来源
统计2011年1月至2012年6月某三级甲等综合性医院通过院内非惩罚性自主上报系统上报的护理不良事件，共70例。按照护理不良事件不同类别分类统计的方法将资料整理分类。
1.2方法
采用回顾性调查方法，对70例不良事件进行回顾性分析。运用根因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。
1.3统计学方法
一般描述性统计及百分率。
2结果
2.1护理不良事件分类（表1）
表170例护理不良事件分类情况
3讨论
3.1根因分析法
调查显示，护理不良事件分类居于前3位的是：管道滑脱、给药错误、重病人管理欠缺。
3.1.1在70例护理不良事件中，管路滑脱发生频率最高为29例，占41.43%。脱出的管路有胃管、尿管、引流管、PICC管和气管插管。分析原因：①病人意识不清楚，躁动导致管道滑脱或拔出。②清醒病人难以耐受不适，自行拔管。③固定方法不正确或不稳妥导致管道脱出。④气管插管固定过松，病人剧烈咳嗽时管脱出。⑤护士观察病情不及时，导致管路脱出。针对以上原因提出以下改进措施，护士需加强对携带管路病人的沟通与观察，防止因病人躁动、难以耐受导致意外脱管；其次管路固定时方法应正确妥当，保证管路有效固定；清醒病人告知病人管路留置的重要性及拔管后的危害，以取得病人的主动配合。
3.1.2给药错误8例，居第2位，占11.43%。分析原因：①护理人员缺乏、工作繁重，“三查十对”工作未能落实到护理操作的各个环节导致不良事件发生。②工作流程存在缺陷，如医嘱为甘露醇125mL静脉输注，执行时未将剂量按医嘱要求配制好，而是将250mL的甘露醇直接给病人输上，输至半量再将其换下，导致输入剂量错误。研究显示[1]，护士自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护士缺乏安全核对意识是导致不良事件发生的重要的间接因素。改进措施：护理管理者能根据科室工作量及工作人员情况进行弹性排班，保证治疗护理的高峰时段人力充足，能按照正规的护理工作程序实施操作。其次应加强护士进行职业安全教育，提高护士的安全风险意识，以确保患者的安全同时也是保护护士职业安全。再次改进工作流程改造，避免让个别人员投机取巧。
3.1.3重病人管理7例，居第3位，占10.00%。①年轻护士工作经验不足，缺乏对危重病人实施抢救治疗的能力，不能及时发现病情变化②护理工作量大，人员缺乏，观察病情不细致③护士的层级与所管病人的病情程度不相符。改进措施：加强新护士及年轻护士工作能力、病情观察、各项护理操作及急救措施的培训，以提高护士的应急能力，准确识别高危病人，能有预见性、针对性地做好重病人的护理。其次，护理管理者应严格按照《护士分层管理制度》安排科室护理人员分组，尽量做到能级对应。
护理工作要求护士不仅要有扎实的临床护理操作技能，还要有较高的综合素质。主管护师经过了较长时间的工作实践和学习，丰富了临床经验，提高了应变能力，这也提示我们在加强对年轻护士的培训时，不仅要强化护士的技术操作培训，还要加强护士管理能力、统筹能力、沟通交流能力等多方面综合素质的培养。
3.2导致不良事件发生的护理人员
从表2看出，工作年限短的比工作年限长的护士更易发生不良事件。由此得出，加强安全管理需要综合考虑多方面的影响因素，不仅应对年轻护士的专业技能及护士综合素质要有较高的要求，还要求管理者在规范操作流程、细化环节管理、对病区人员进行合理排班、加强环境管理等多方面有切合实际的管理措施作保障。
4小结
运用根因分析法分析护理不良事件的发生原因，有助于护理管理者及时了解并掌控护理事件，并据此制定相应的改进措施，及时采取主动的改进措施，制定相应的标准及工作流程，能有效减少护理不良事件的发生。根因分析法是以结果为导向的一种护理质量管理工具，通过一系列的统计分析，寻找事件发生的根本原因，并针对根因采取相应措施，以保证护理安全质量得到提高。
参考文献
[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010,45(2)：130132.