岳阳市广济医院湖南414000
【摘要】目的通过对16例急性间质性肺炎临床诊疗过程回顾分析，以总结诊治经验，进一步提高疗效。方法通过胸部X线片、胸部CT、血气分析、临床治疗方法等对16例住院急性间质性肺炎病例进行回顾分析。结果2010年5月前9例急性间质性肺炎患者经糖皮质激素冲击治疗，好转4例，死亡5例；2010年5月后7例患者，加大冲击疗法糖皮质激素剂量，经治疗好转5例，死亡2例。结论急性间质性肺炎患者病因不明确，起病急，进展迅速，早期大量糖皮质激素冲击疗法有望改善预后。
【关键词】间质性肺炎；糖皮质激素；冲击疗法；预后
急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）是一种爆发性重症呼吸系统疾病，常并发急性呼吸衰竭甚至死亡。AIP起病突然、进展迅速，在较短时间内出现呼吸衰竭，患者平均存活时间很短，大部分在1～2个月死亡，现回顾性分析我院2007年2月～2014年6月应用糖皮质激素治疗的AIP患者16例，从临床表现、胸部X线或CT、肺功能和病理学等方面总结激素的疗效，以期为AIP的治疗提供指导。
1临床资料
16例AIP患者，男10例，女6例，年龄26～71岁，平均48.2岁，均为呼吸内科患者，14例既往体健，2例发病前患慢性支气管炎，发病至住院时间5～21天，平均13天，突然发热，畏寒，干咳起病者12例，体温在37.7～39.8℃，发病初表现为干咳，或咯少量泡沫痰，胸闷者4例，所有患者在住院治疗前均自服感冒药或就诊于小区卫生服务站，治疗无效，出现进行性呼吸困难，遂住院治疗。
体格检查：呼吸频率增快（25～38次/分），口唇及四肢末端紫绀，双肺可闻及响亮、清脆，Velcro啰音，分布较广泛，双下肺较为显著，心率快（95～135次/分，律齐。
实验室检查：血白细胞增高12例[（11～15×109/L）]，中性粒细胞增高7例（72%～85%），血沉增快5例（17～80mm/h），血气分析：pH7.44～7.52，PaO242.75～56.63mmHg，PaCO225.35～39.23mmHg，血氧分压呈进行性下降血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数均＜200。
影像学资料：
胸部X线片检查：早期少部分病例表现为正常，大部分病例双肺纹理增粗，双侧中下肺野出现散在或弥漫斑片状阴影，随着病情进展，双肺呈不对称的弥漫性病变，表现为斑片状、斑点状浸润阴影，或为毛玻璃状，或形成大片浸润阴影，并扩展至中上肺野。
胸部CT检查：双肺弥漫性病变，纹理粗乱，结构紊乱，呈片状阴影，病情进展，可见双侧毛玻璃样改变，或双侧广泛分布的网状、结节状阴影。
纤维支气管镜肺活检：7例经纤维支气管镜肺活检示肺泡上皮（Ⅱ型细胞为主）增生，肺泡间隔增宽，淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，肺泡有纤维母细胞广泛增生及纤维化，肺泡内有水肿液、出血，可见吞噬细胞。
2临床治疗
16例患者均曾接受3～7天广谱抗菌药物的治疗，治疗无效，呈进行性呼吸困难，氧疗无效，入院后，所有病例均使用呼吸机辅助通气，9例无创通气，7例气管插管。
2010年5月前就诊9例病例糖皮质激素冲击疗法（甲强龙200mg～500mg），5～7天后改为常规剂量（0.5～1mg/kg），病情稳定后逐步减量，2例患者2月后复查胸部CT显示片状阴影病灶基本消散，2例患者1月后复查显示病灶明显吸收，余5例为死亡病例，2例对激素不敏感，3例在激素减量时病情恶化。
2010年5月科内就前5例死亡病例情况，结合相关检查，查阅相关文献后展开讨论，改变治疗方案，加大冲击疗法中糖皮质激素用量，病情稳定后改为口服，维持二个月，根据临床表现、肺功能及胸部CT再逐步减量，病情凶险者，权衡利弊联合使用细胞毒药物。7例患者治疗方案为糖皮质激素冲击疗法（甲强龙500～1000mgQd），5～7天后改为常规剂量（0.5～1mg/kgQd），维持2个月，复查肺功能及胸部CT，再逐渐减量。3例患者2月后复查胸部CT显示病灶基本消散，2例患者病灶缩小，肺野较前清晰，临床症状减轻，2例患者在糖皮质激素冲击治疗期间死亡。
3讨论
2002年ATS/ERS将急性间质性肺炎（AIP）列为特发性间质性肺炎的一个亚型，通过共识意见来规范疾病名称和诊断标准，并且强调了临床-影像-病理紧密结合的重要性。AIP是一种病情进展迅速有特定组织学表现的间质性肺炎，病理学描述为弥漫性肺泡损伤（DAD）的机化期，与感染中毒症和休克所致急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的组织学类型无法鉴别，病因不明的病例命名为AIP，Hamman和Rich描述的某些病例可能就代表了AIP。
3.1临床特征
本病发病年龄不等，平均50岁，无性别差异，大多数情况无法鉴别有无原因，患者前驱症状类似上呼吸道感染，病情进展迅速，数天内发展为严重的活动性呼吸困难而就医，体征表现为广泛的肺实变伴显著的弥漫性爆裂音（Velcro啰音），肺功能试验显示限制性通气功能障碍伴弥散量减低，早期出现低氧血症，而后迅速进展为呼吸衰竭，大多数患者符合ARDS的临床诊断标准：急性发作，Pa02／Fi02（氧合指数）等于或小于200mmHg，胸片显示双侧弥漫性模糊影，测量肺毛细血管楔压小于18mmHg或没有左房压高的临床证据。
3.2影像学特征：
胸部X线：所有患者的胸片主要表现为双侧气腔模糊影伴支气管气像，病变通常呈斑片状分布，不影响肋膈角，随着AIP从渗出进展到机化阶段，胸片表现肺容积减小，也可能接近正常。实变影减轻，出现磨玻璃影伴不规则的线样模糊影。
胸部CT：AIP患者最常见的CT表现是磨玻璃影、支气管扩张和结构变形。磨玻璃影的范围与疾病的病程有关，在早期渗出阶段磨玻璃影常呈斑片状分布于双侧肺，与灶性分布的充气肺小叶共同构成呈地图样表现。磨玻璃影既不位于胸膜下也不位于肺脏中央。大多数病例可见实变影，但不如磨玻璃影常见。双肺基底部分布常见，偶尔呈弥漫性分布，极少数以上叶为著。典型的AIP患者实变区常见于肺脏的基底部，提示由于上肺组织的重量和静水压的作用使肺泡陷闭。小叶内线样模糊影和胸膜下蜂窝影仅见于少数病例。AIP的机化期与支气管血管束的扭曲及支气管扩张有关。实变区逐渐为磨玻璃影所代替。囊腔和蜂窝样变区常见于AIP的晚期。
3.3病理学特征
AIP患者肺活检的组织学特点表现为DAD的急性和/或机化期。尽管不同组织学视野中病变的严重程度存在差异，肺活检通常显示弥漫性损害。渗出期表现为水肿、透明膜和间质急性炎症。机化期表现为疏松的机化性纤维化，大多数位于肺泡间隔内，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。中小肺动脉中通常有血栓形成。如果患者存活，肺脏可能恢复正常。肺脏也可能进展为终末期蜂窝状纤维化。
3.4诊治体会
AIP目前无统一诊断标准及临床特异性诊断指标[1]，明确诊断往往依赖纤维支气管镜肺活检、开胸肺活检、死后经皮肺穿刺病理检查，相关研究[2]表明纤维化为急性肺间质性肺炎的组织学特征，可见大量成纤维细胞，胶原沉积相对较少，这与普通间质性肺炎不同，普通间质性肺炎的纤维化是以成纤维化细胞少而胶原广泛沉积为特征。AIP进展迅速，病程中难以获取活检标本，本次研究16例病例中仅有7例经纤维支气管镜肺活检取得病例。
AIP发病凶险、进展快、死亡率高、预后差，治疗方面总结临床报道[3-5]，通常采用糖皮质激素治疗，泼尼松40～80mg/d，持续3个月，病情稳定后逐渐减最，维持时间视病情发展而定，但疗程不宜短于1年。如果减量过程中病情复发加重，需重新加大剂量控制病情，使用冲击疗法，静脉注射甲基泼尼松龙500～1000mg/d，持续3～5天，病情稳定后改口服，亦可联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、长春新碱，可取得满意疗效，对于严重ARDS患者，类固醇冲击治疗比低剂量的类固醇激素治疗更有效。本文中早期治疗的10例患者，均使用糖皮质激素治疗，4例好转，经胸部CT复查病灶基本消散，5例死亡，死亡率高达56%，改变治疗方案后，后期治疗的7例患者，5例患者好转，2例死亡，死亡率接近30%，在临床症状、预后方面优于前期治疗方案，受限于病例数，未做统计分析，结合目前多数学者观点，笔者认为，凡患者符合ARDS的临床诊断标准，而又无法鉴别原因的患者，均应早期、大量和长期应用激素治疗，同时辅以机械通气支持，以助度过急性期，总结早期9例病例发现，在激素减量的过程中，尤其是在渗出期，快速减量易导致病情急剧恶化，应延长激素治疗疗程，缓慢减量。
总结本文16例病例，对于既往无肺部疾病史，影像学改变进展极快，短时间内出现肺部广泛斑片影或毛玻璃状改变，甚至出现蜂窝肺应予高度重视，考虑AIP可能。本研究采用回顾性分析，资料不够齐全，可用样本量小，采用大剂量糖皮质激素冲击疗法取得一定疗效，但由于随访时间不够长，其远期疗效尚待进一步评估。就如何进一步提高诊断准确率，明确激素的使用剂量、时间，是临床医生今后需深入探讨的问题。
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