熊宇雯唐唯淞胡诺铭刘潘一俞小千
长沙医学院湖南长沙410219
【摘要】2017年国务院总理李克强在两会报告中提出，今年全面取消药品加成，公立医院改革全面推开。我国的医药分家虽进展较慢，也存在诸多需要解决的问题，但总体来说实施医药分家是大势所趋，对于我国的健康卫生事业是利大与弊。通过研究我国医药分家的现状，来促进人们对医药分家的认识，了解分析医药分家实施现状及其阻力，以及国外医药分家的现状及对我国医疗改革有何借鉴之处等问题具有重要意义。
【关键词】医药分家；实施现状；医疗改革
1.医药分家提出的背景
长期以来，我国医疗机构的补偿有3个来源：政府的财政补助、医疗服务收入和药品差价收入。我国的政府财政补助在实行医药分家前呈现逐年下降趋势；导致药品利润成为了医药生存和发展的重要保障，促成了“以药养医”局面的形成。我国2002年开始实行医药分家的试点，国家财政部和卫生部要求全国县以上的各级医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算，拉开了我国的医药分家的序幕。
2.医药分家的实施现状
我国于1999年开始开展医药分家的相关工作，于2002年开始实行医药分家的试点，国家财政部和卫生部要求全国县以上的各级医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算。2004年下发了《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见》并选择了相关地点和单位作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通试点单位[1]。虽然药品的价格得到了一定的抑制，但是看病贵和看病难的问题并没有得到根本上的改变。2017年1月，国务院医改办会同国家卫计委等8个部门联合下发通知：综合医院医改试点省市区和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”。2017年2月广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区门诊药房取消，取而代之的是医院附近新开的一家“大众医药妇儿中心店”药店。[2]2017年3月22日北京市医药分开综合改革新闻发布会宣布《北京市医药分开综合改革实施方案》将于4月8号全面实施，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售，医事服务费纳入医保报销范围。截止2017年9月底，全国所有公立医院取消药品加成，实行药品零差率销售。就目前来讲现在取消药品加成确实可以为医药分家提供推广机遇，进一步打破“以药养医”的模式。
3.民众心中的医药分家
在调查研究中，除了对典型人群做了详细的个案访谈，还发放了问卷400份，回收有效问卷377份，统计数据后发现89%的受调查者认为医药分家的利大于弊，认为该政策能有效改善患者看病贵和药品滥用的问题，有47%的受调查者认为医疗产业与医药产业不能达到彻底的分离。除此之外，还有少量受调查者持悲观态度，认为医药分家在现阶段并不能达到，“以药养医”是当前社会必须经历的。值得注意的是，还有大量的受调查者担心医药分家后的医生服务水平会下降，就诊时间随之延长。
4.医药分家实施的阻力
现今推行医药分家也遭遇多方面的阻力。一是老百姓的信任问题。医药分家后，老百姓门诊看病后去院外药房拿药，药品质量过不过关、药品价格是否稳定、药品种类是不是齐全、能否改善药品滥用问题等都是老百姓担心的问题。二是医药分家后医院的经营问题。在第一次医改，提出“将医院推向市场”以后，医院变为自负盈亏。用“以药养医”的做法来创收盈利，自己养活自己成为医院的主要任务。医院由公益事业转化为商业机构。[3]按照医药一体制度下的医院经营，其医疗机构药品的收入就占了整个医疗机构收入比例的四成以上，在县一级医院或者乡镇卫生院的比例会更高，如果在国家财政补贴不到位，导致了医疗成本的增加，从而又增加了患者看病贵的问题。三是医生的工资水平问题。医生工资中变量最大的就是绩效工资，现目前我国医生的绩效工资与病人数量、病人付费有关系，现在香港已经实施市民看病有限额补贴，医生收入与看病多少脱钩，如果医生的绩效考核规定绩效工资不与病人量及病人付费相关，医生不再背负“创收”压力，开大处方、医疗耗材过度使用及药品比例高居不下等问题都会得到相应解决。
5.国外医药分家可借鉴之处
医药分家是一个世界性的难题。在亚洲部分国家，韩国从2000年开始实施医药分离，如今已经落地得非常彻底。[4]日本的《医药分业法》制定至今58年，现在医药分家达成率是67%。[5]值得借鉴的是：美国立法规定“晒”医师报酬，鼓励医药代表“告密”。客观上起到了惩罚非法营销，有利于公众利益的效果，媒体、民间机构双管监督。德国实行医院和诊所两级分诊制度，大力推进全民医保，发挥医疗保险机构对医院的监督作用，实行电子病历全国医院共享；实行严格的药品公开采购制度；对比国外的医药分家的政策，我们不可生搬硬套，但是可以借鉴经验，走适合自己的道路。
总结
通过此次的研究分析，不论如今医药分家实施有何阻力，也阻挡不了医药分家的实施进程，是大势所趋。对老百姓来说，“医药分家”可以使患者有自主选择权，降低医疗风险，提高医疗服务质量，减少看病成本，节约拿药时间，让患者得到优质的医疗服务；对医院来说，“医药分家”不仅可以节省药房人力等成本，使医生更加专注于病人，建设廉洁医院，增强公立医疗机构的公益性。政府现已出台相关政策，包括通过取消药品加成，设立医事服务费；通过医药产品阳光采购、医保控费等措施，降低药品、器械、耗材等的虚高价格和费用；规范医疗服务价格；建立财政分类补偿机制等措施，进一步为医药分家的实行提供保障。总言之，医药分家是一个惠民利民，但又必须考虑各方面实际情况的医疗改革，真正彻底的医疗分家还有很长的路要走。
参考文献：
[1]李雪红.医药分家现状及存在的问题研究[J].求医问药（下半月），2013，11（02）：493.
[2]张海英.“医药分家”关键看药价水平[N].上海金融报，2017-02-14（A02）.
[3]李连达，李贻奎，李玉娟.“医药分家”的利与弊[J].医学争鸣，2015，6（03）：4-5.
[4]王浩.走访韩国医药零售市场[N].医药经济报，2016-06-22（005）.
[5]山本武道.日本医药分开的实践启示[J].中国药店，2014（23）：52-55.