王金中（新疆额敏县人民医院834600）
【摘要】目的：研究硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术患者(LC)的安全性与价值。方法：回顾分析近4年来128例连续硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术(LC)患者的临床资料。结果：气腹后的血压、心率、SpO2的变化与气腹前相比较无明显的差异，术后并发症少。结论：硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的，值得推广。
【关键词】硬膜外麻醉腹腔镜胆囊切除术SpO2心率血压
腹腔镜胆囊切除术(LC)，因其创伤小、痛苦轻、恢复快的优势，现已成为胆囊手术的首选术式，但是LC时对呼吸和循环系统有着不利影响，使麻醉管理的难度和风险明显增加，我院自2011年的2月至2011年6月共行128例硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术(LC)，无一例发生麻醉意外。
1临床资料
1.1一般资料
本组男82例，女46例；平均年龄28-54岁，平均42.2岁；病程8个月-5年，平均4.2年；其中慢性结石性胆囊炎56例，慢性结石性胆囊炎急性发作54例，慢性结石性胆囊炎化脓性发作20例，胆囊息肉并胆囊炎8例；手术时间最短者40分钟，最长者180分钟，平均60分钟；平均住院天数为5.2天；下列情况为连硬外麻醉LC的禁忌证：(1)化脓性胆囊炎合并有局限性腹膜炎者；(2)胆囊萎缩明显者；(3)合并有胰腺炎者；(4)大于50岁以上合并心血管病者；(5)过于肥胖者。
1.2术前准备
术前访视病人并评估对麻醉和手术的耐受力，完善各项相关检查，对有合并症者术前尽量纠正其生理紊乱。高血压病人血压控制在140/90mmHg以下；合并呼吸系统疾病者术前积极抗感染、祛谈、戒烟等；糖尿病人血糖控制在8.0mmol/L及以下，使患者的心肺功能处于最佳状态时进行手术。
1.3手术方法
方法麻醉前30min常规肌注阿托品0.5mg，鲁米钠0.1g，于T8-9椎间隙行硬膜外间隙穿刺，向头置管3cm。注入1.73%碳酸利多卡因3-5ml，5min后检测无脊麻征象时再给原剂量，阻滞范围上界T3-12范围内，同时给予氟合剂2-3ml以辅助镇静。用气腹机充入CO2气体，压力维持在14mmHg，用多功能生命指征监护仪监测收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、呼吸频率。
2结果
2.1疗效
本组患者麻醉诱导期注药3-5分钟。CO2气腹15分钟，SaO2由气腹前99.23±0.86kPa下降至95.10±1.52kPa。呼气末CO2分压由气腹前3.56±0.12kPa升至4.46±0.10kPa，术毕放气后逐渐恢复至术前水平。心电图除8例发生严重心动过缓外，其他未见原有异常改变加重。
2.2不良反应
大多数患者术后状况稳定，自主呼吸恢复良好，术毕清醒。术中不良反应主要在气腹后15-25min时发生，血压下降主要表现为收缩压、舒张压，平均动脉压下降，下降30-50mmHg者21例，40-60mmHg者8例，心率减慢20-30次／分者15例，大于30次／分者3例，经加快补液并用阿托品和麻黄碱均能恢复正常。呼吸减慢者1例，增快者28例，术中躁动15例，肩痛者12例，恶心呕吐者9例，严重并发症出现1例。
3讨论
腹腔镜手术因为创伤小，手术时间较短，术后恢复快深受患者与医护人员欢迎。但其费用高，苏醒慢，且插管及拔管反应等会增加肺部感染、反射性心律失常、高血压等并发症。采用硬膜外麻醉能满足腹腔镜手术的要求，具麻醉诱导时间短、平面广、镇痛完善、肌松好、可控性强、可行术后止痛等特点。
在麻醉过程中，麻醉诱导前充分吸氧去氮，诱导控制平稳，用药量宜小，浓度宜低，并注意给药时间及药物间相互作用，严密监测心电图、血压、SpO2等，气管插管速度要快，以避免心动过速、血压波动过大和缺氧，插管前可用利多卡因喉头表面麻醉减少刺激。我们选用起效快、半衰期短、苏醒迅速完全的静脉麻醉药力月西、氟芬合剂、异丙酚、依托咪酯和琥珀胆碱诱导，1%普鲁卡因复合液维持麻醉，其血流动力学基本稳定，麻醉深度易于调节，术毕呼吸恢复快，用于LC麻醉较为适宜。联合用药可减低单一用药的剂量和副作用，且麻醉效果确切。同时良好的镇痛效果和肌肉松弛效果是手术成功的关键。在很多医院，大多数患者是在疾病的发作期入院的，给麻醉的选择带来一定的困难。连硬外麻醉LC是在患者存在知觉的状态下进行的，因气腹及术中的牵拉，患者术中出现不适现象是难免的。这需要有经验的麻醉师实施麻醉，以使术中患者镇痛、镇静及肌肉松弛效果达到完善的结合，保证手术的顺利进行。故术前病例的选择其为重要，应严格把握手术的适应证。同时术前充分与患者沟通，消除紧张情绪，使患者能够充分配合手术。
本组有2例发现少量胆漏经引流好转于术后第6天拔管外，余者均于术后48小时内拔管，均未延长住院时间。对硬膜外阻滞麻醉效果不佳者，一定要及时中转改用全身麻醉。强行手术可能导致术后并发症的发生。对三角区粘连严重致解剖结构不清者，要及时中转开腹手术。本组有2例及时中转开腹手术。另有1例曾有2次腹部手术史，胆囊三角区粘连严重，胆囊颈管解剖不清，术后因胆囊颈管扩张而致胆囊颈管残株炎。虽经二次开腹手术治愈，但给病人造成了很大的创伤，应引以为戒。
同时本组术后呼吸减慢者1例，增快者28例，术中躁动15例，肩痛者12例，恶心呕吐者9例，严重并发症出现1例，因此术后应加强围术期的监测和处理，术前详细了解病史、认真评估，进行充分的术前准备，术中加强监测，及早发现险情和处理。总之，腹腔镜胆囊切除术能减轻术中应激反应、稳定循环系统，可用为高血压、冠心病等患者施行腹腔镜胆囊切除术时的一种较好麻醉方法。
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