宋战松（胜利油田中心医院山东东营257000）
【摘要】目的医保定点医疗机构是医疗保障制度建设中医疗服务提供的主要载体，也是医疗服务费用发生的关键环节。定点医疗机构只有清楚的明白目前的环境、面临的困难、解决问题的方法才能理顺定点医疗机构与医保管理部门间的关系，以便更好的服务患者。方法在日常工作中，医保管理部门与医疗机构间常因为立场不同，对问题的处理方式方法也有不同之处。通过探寻定点医疗机构目前所处环境、面临问题、解决方法，理顺两者间的关系，更好的为广大人民群众服好务。结果为了理顺定点医疗机构与医保管理部门间的关系，定点医疗机构首先在合理使用医疗保险基金、医疗费用控制方面必须做出积极的努力。结论只有理顺定点医疗机构与医保管理部门间的关系，才能更好的为广大人民群众的健康生活提高可靠的保证，使定点医疗机构更好的发展。
【关键词】定点医疗机构医保管理环境困难措施
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）45-0072-02
医疗保险管理涉及医院管理的方方面面，包括质量、安全、费用和服务，医保管理绩效如何，受多种因素的影响。医疗机构与医保管理部门是唇齿相依的关系，医疗机构只有认清形势、理顺关系、正视问题，才能使医疗机构获得更好的发展。
1医疗机构面临的新医保环境
改革开放以来，我国社会保障体系建设发展加快，医疗保障改革取得突破性进展，我国医疗保险制度不断完善，保险覆盖面不断扩大，保障水平不断提高。截至2013年底，三项基本医疗保险覆盖总人数超过13亿人。其中城镇职工医保参保人数突破5.68亿人[1]，新农合参合人数8.02亿人[2]，全民医保的时代已经来临。
1.1政府的新医改方案方向明确
“公益性”是新医改的主要指导思想，“以药养医”将退出历史舞台。政府卫生工作的基本职能是宏观调节、市场监管、社会管理和公共服务。大型医院主要承担“危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员”这三大职能[3]。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。大型医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。部分公立医院将要进行产权制度改革。
1.2医疗保险覆盖人群不断扩大
在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新制度框架下，我国职工医疗保障制度基本完成了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会医疗保险制度的历史转变。到2013年下半年，城镇职工参保人数达5.68亿，支出达5886.3亿[1]，医保支付的范围不断扩大，支付额度不断提高。而随着新型农村合作医疗制度稳步推进，自2002年提出在农村逐步建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度以来，覆盖人群迅速扩大，到2013年底，城乡居民参保人数达8.05亿，政府对参保农民医保补贴标准从原来的每人40元提到了280元。目前，没有参保的人群主要包括三类：一是经济转轨过程中部分困难退休人员；二是在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保；三是部分收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费，负担太重，承受不起[5]。
1.3医疗保险基金收入逐年增高，基金累计结存充裕
2012年我国城乡居民和职工医疗保险基金收入达到了6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元，个人账户积累2697亿元[2]。充裕的医疗保险基金对保障参保人员的基本医疗权益,减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。
但与此同时应看到，大量的累计结存透漏给医疗机构的信息是：一是全民医保后的医疗市场需求将加大，国内医疗市场存在巨大的发展空间；二是医疗服务需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距，供给相对不足；三是医疗市场的竞争将更加激烈；四是收入增长的有限性，成本控制重要性突显。
2医疗机构医保管理面临的困难
我国政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返贫、因病致贫”等的问题，出台了一系列政策措施，以加强对医疗机构的监管，全民医保时代的到来、医保基金的低支付水平、患者医疗预期的增加，使医院医保管理面临着巨大的挑战。
2.1管理难度加大
首先，随着全民医保时代的到来，医疗机构面对的所有服务对象将均为医保病人，患者的医疗需求、医疗预期将大大增加，医疗机构将面临更大的工作强度及压力。以往医保病人常见的如“出院难、转院难”等问题，将更频繁的出现。其次，面对政策部门的各项政策措施、社保管理机构拒付制、管理机构的行政管理，医院面临着方方面面的问题，使医院的管理难度加大，管理成本增加。
2.2竞争更加激烈
随着政府新医改方向的明确，“小病进社区”是政策引导的趋势。人们择医行为的改变，必将引起医疗机构间围绕质量、服务、技术、安全、声誉等方面更激烈的竞争，迫使医院更加关注成本、效率、效益与效果及医保市场的占有份额。
2.3与医保管理部门间存在矛盾
2.3.1资金方面压力
①目前医保管理部门采取的付费方式多为后付制，由医疗机构垫付医保费用，医保管理部门在定期核查后再拨款，导致医疗机构大量流动资金被积压，增加了医疗机构经营难度。
②医保管理部门一般要求医疗机构进行联网结算，城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗是分开运行的，需要医院建设完善的信息系统，但是建立功能完整的计算机网络收费系统及配备熟练的系统操作人员以及大量的计算机，每年花费资金几百万元甚至上千万元，就目前公立医院经营现状看，建设大型的信息系统给医院带来了巨大的经济压力。
2.3.2医疗机构话语权缺失
①医保协议是由社保中心起草制订的，各医院的定额标准也是由社保中心确定的，而且医疗机构对于定额标准基本没有话语权，只能被动的接受。随着我国CPI、PPI指数逐年不断增长，多年不变的定额标准已无法对医院合理的成本消耗进行补偿，与不断累加的医保基金累计结存形成巨大的反差，医保协议管理已成为医保管理的重要内容。
②由于各医疗机构的医保管理部门多为医务人员出身，对于成本核算并不专业，如何准确核算病种成本，如何与医保管理部门商定病种价格，是目前医疗机构经营管理的重要内容。
2.4医保引起的医疗纠纷逐年增加
①我国医保是基本医疗保障制度，大部分患者因对医保专业知识的不了解，过高的医疗消费预期容易引发纠纷。
②医保药品目录更新较慢，一些新型特效药物因没上医保药品目录而无法及时应用到临床使用；新的医疗器械收费标准因需要医保管理部门及相关部门审批后方可用于临床，以上因素都可能贻误最佳治疗时间，导致产生医疗纠纷。
3医疗机构应采取的措施
3.1转变观念，树立竞争意识
加强医疗机构医疗质量建设，提高医院品牌价值与声誉，提升医院的核心竞争力。关注病人的医疗成本，控制患者的医疗费用，认真对待投诉，及时解决问题，培养忠诚客户；规范医疗行为，实施全员营销策略,服务好每一位顾客。
3.2培养专职医保管理人员
隨着全民医保时代的到来及社会保障制度的健全，医疗保险市场扩大，医保市场必须靠积极开发、拓展才能得来的，医院还面临着如何与保险机构政策博弈的问题，而目前各医院配备的医保管理人员以学习医学背景为主，缺乏医保经营管理相关知识和技能。成立专门医保管理机构，培养即懂医疗又懂市场的专业管理人才。结合医院自身特点，建立完善的医保管理制度和考核评价制度，实行目标责任制管理；完善信息管理系统，建立月评及满意度调查制度，并制定相应的奖惩条款。
3.3积极学习宣传医保知识
现实情况要求医疗机构要认真学习研究医保政策与法规，做到医护人员人人知晓医保基本知识，并配合医保管理部门积极向患者宣传医保政策与法规，尽量减少医疗机构、患者、医保管理部门三者间的纠纷。研究医保市场特点及医疗服务市场特点，依法经营，分析自身优、劣势及外部的机遇和挑战，从战略、战术层面加以重视。
国家基本医疗保障体制,是国计民生的重要组成部分。作为国家基本医疗保障体制运行主体之一的医疗保险定点医院,其管理模式必须与医疗保险工作任务相衔接,即依据国家和当地有关医疗服务管理的法律、法规、标准等,以坚持向患者提供科学、适宜、高效、低耗的临床医疗服务为原则,通过内部管理机制,控制医药费用过快增长,保障医疗保险基金合理支出,使有限的社会资源服务于更广大的人民群众。这关系到与人民群众切身利益密切相关的国家保障体制能否长期健康发展。定点医疗机构必须在合理使用医疗保险基金、医疗费用控制方面做出积极的努力,使广大的人民群众生活质量得到提升，使医疗机构健康平稳的发展。
参考文献
[1]2013年1-11月人力资源社会保障统计数据，中华人民共和国人力资源和劳动保障部网站.
[2]全国新农合工作座谈会在京召开，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站.
[3]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，中国政府网.
[4]2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，中华人民共和国人力资源和劳动保障部网站.
[5]关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知，中华人民共和国卫生部网.