黄科棣张文琮章小平胡和军吴法强颜鹏（江西南昌市洪都中医院南昌市骨伤科医院330000）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0087-02
肱骨近端Neer三、四部分骨折发病率近年来有所上升，其中严重粉碎骨折脱位并不少见，非手术治疗难以奏效。手术治疗中复位内固定抑或人工肩关节置换仍有较大争议。本院自2006年8月-2009年11月，使用肱骨近端锁定钢板内固定，手术治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折32例，疗效满意，总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组32例，男14例，女18例，左侧11例，右侧21例，年龄21-82岁，平均53.6岁。16例为行走滑跌损伤，12例为车祸致伤,3例为手法或手术后医源性加重损伤,1例为动脉瘤样骨囊肿并发病理性骨折。其中1例合并肱二头肌长腱断裂，2例肱二头肌长腱滑脱移位。根据Neer分类[1]三部分骨折9例，四部分骨折13例，三部分骨折脱位6例，四部分骨折脱位4例。AO分类[2]B2型7例，B3型11例，C2型9例，C3型5例。
1.2治疗方法本组均为Neer三、四部分严重移位粉碎骨折，经闭合复位不效，采用手术复位内固定。术前经内科或麻醉科会诊，排除或控制相关疾病能承受手术,并经CT三维重建探明骨折脱位情况拟定治疗方案。采用全麻或臂丛麻醉，仰卧患肩垫高体位，肩关节前内侧三角肌与胸大肌间隙入路。术中，据骨折分离或移位情况不同，先将大、小结节与肱骨头部复位，用松质骨螺钉固定，粉碎骨块可酌情用钢丝贯穿捆扎固定，重建肱骨近端。再予外科颈部复位，修复肱二头肌长腱并纳入结节间沟，缝合局部组织维持其解剖位置。再用肱骨近端锁定钢板置于外侧，钢板近端选择4枚锁定螺钉固定，远端选择3枚锁定螺钉固定，按需要考虑中段用1-2枚普通螺钉固定维持良好复位。骨折缺损部用自体骨或同种异体骨填充植入。术中注意保护组织，避免血管神经损伤。术后患肩臂部肩胸吊带固定于Velpeau位2-3周。早期行耸肩运动防止肌肉萎缩，解除外固定后积极行被动与主动关节活动功能锻炼。
2治疗结果
本组32例，术后1例发生表浅感染，经换药后愈合；1例于拆线后第二天，自负压引流管出口部渗出少量淡黄色液体，考虑其为过敏性体质，骨折端植入15cm3同种异体骨系排异反应，在使用抗生素同时予以口服地塞米松片0.75mg，日一次，十天后分泌物减少引流口愈合；1例发生近端2枚锁定螺钉松动，内固定未失效。1例术后出现腋神经损伤症状，经使用神经营养药物后3个月症状消失。1例术后5个月肱骨头密度增高，呈缺血坏死影像，但关节无疼痛不适活动可。所有病例均于3-6月愈合。据Neer功能评分标准评定疗效[3]：总分100分，优＞90分，良80-90分，一般70-79分，差＜70分。术后随访6-18个月，平均12个月。结果优7例，良16例，一般7例，差2例，优良率为72%。
3讨论
3.1治疗方法的选择肱骨近端Neer三、四部分骨折由于其治疗难度大疗效欠佳，有人认为像股骨颈骨折一样，系未解决问题的一种骨折[4]。社会快速发展、人口老龄化、户外活动增加、老年骨质疏松等因素，致使其发生率逐年增加。年轻患者常因暴力较大所致骨折，其工作、生活功能所需，应提倡早期手术治疗。而老年患者因身体状况、年龄层次、经济条件及伤后功能需求的不同亦决定了其对治疗效果要求的差异。对于肱骨近端一、二部分骨折85%以上可采用闭合复位外固定等非手术治疗奏效。而对三、四部分骨折闭合复位难以复位或维持其稳定时，应考虑手术治疗，不应盲目扩大手术指征。
对于肱骨近端Neer三、四部分骨折或骨折脱位者，由于肱骨头的脱位或解剖颈骨折与大、小结节的分离移位，血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死，[5]有学者提倡早期行人工关节置换，以重建肩关节功能。但置换术后继发假体松动、下沉、脱位或半脱位常可导致较差结果，接近一半的年轻患者的结果不满意。[5]而切开复位内固定后，不少学者认为即使X线或MRI诊断肱骨头缺血坏死，患者常出人意外地获有良好功能[2]。所以，我们认为早期仍以切开复位内固定为佳。
内固定锁定钢板较髁钢板具有更佳优势，尤其对三、四部分骨折锁定钉对肱骨头具有良好的把持固定能力，但使用中必须仔细测量螺钉长度，以螺钉固定达到关节软骨面下为佳。本组中32例使用锁定钢板内固定1例发生2枚锁定钉松动，可能系早期使用锁定板经验不足，未能拧紧令螺纹入槽所致，虽未致固定失效，但仍应以为戒，严格按锁定钢板要求进行操作。
3.2应严防医源性损伤本组32例，其中2例因外伤后肩关节前脱位并肱骨大结节骨折，在外院行闭合复位后致解剖颈骨折，肱骨头留置于腋下，成严重骨折并脱位，1例手术后出现腋神经损伤症状，严重影响了治疗及预后。因此，治疗前认真制定手术方案、熟悉局部解剖特点、考虑骨质疏松因素，手法轻巧忌施暴力才可有效防止医源性损伤。尤其是骨折脱位者，肱骨头留置并卡压于腋下，应尽可能用手指剥离避免用锐器取出，以避免干窬凹∑ど窬鹕恕?3.3手术要领与注意事项为尽可能缩短手术时间，避免并发症的发生，术中应避免过多剥离或盲目切断局部组织尤其是肩袖部组织，严重移位粉碎骨折者不可强求解剖复位，C臂机下检视功能复位后即可行内固定；应熟悉肱骨近端解剖特点，当肱骨头旋转移位时，可将上臂处于中立位，此时结节间沟与肱二头肌长腱应正对于肱骨内外髁之间，肱骨头后倾30-40度，可迅速有效复位；老年患者骨质疏松肱骨外科颈部常发生较长粉碎节段，应尽力将大骨片拼凑复位填塞植骨，恢复其解剖结构，而不可忽视或遗弃该节段而至于无法复位。
3.4肩关节失稳与动静结合锻炼老年患者常见肩臂部肌肉松弛，加之创伤后关节囊、周围韧带及盂唇软骨损伤、手术对局部组织的侵袭与损伤，术后肩关节松弛、失稳并不少见。所以，我们认为术后肩臂部固定于Velpeau位2-3周，对局部软组织的修复与维持关节稳定是必要的，此时可作耸肩运动防止肌肉萎缩。解除外固定后应积极主动行肩关节功能锻炼。如经系统功能锻炼，肩关节仍失稳或半脱位、脱位者可考虑进一步手术治疗[6]。尤其对老年Neer三、四部分骨折或骨折脱位者，单纯孤立地注重骨组织的复位而忽视周围软组织的修复，既不利于骨折脱位的治疗也不利于骨与关节功能的康复。
参考文献
[1]HawkinsRJ,AngeloRL.Displacedproximalhumeralfractures.OrthopClinNorthAmerica,1987,18:421-431.
[2]T.P.鲁迪，W.M.墨菲主编.王满宜等主译.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社,2003,275-285.
[3]BruceD,Browner.SkeletalTrauma.北京:科学技术出版社,2001,1549-1634.
[4]马元璋.临床骨内固定学.合肥:安徽科学技术出版社,1999,94-104.
[5]田伟.积水潭实用骨科学.北京:人民卫生出版社，2008,386-388.
[6]冯传汉,郭世绂,黄公怡.肩关节外科学.天津:天津科学技术出版社,1999,295-311.