贾宏亮靳宏勇闵立贵（新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外四科新疆乌鲁木齐830001）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0042-02
【摘要】目的探讨中晚期肾结核的临床特点及影像诊断方法。方法分析经手术病理证实的中晚期肾结核101例的临床表现，并比较B超、静脉肾盂造影(IVP)、CT对中晚期肾结核的诊断价值。结果临床表现中，腰痛、膀胱刺激征、血尿是最常见的临床症状。B超、IVP、CT的诊断检出率分别为31.4%、43.5%和90.3%。三种检查方法相比，差异有统计学意义（χ2=53.122，P<0.05）；与B超及IVP比较，CT诊断肾结核有明显优势，差异有统计学意义（χ2＝50.792，P<0.0167；χ2＝31.777，P<0.0167）。结论中晚期肾结核的临床表现多不典型，CT对中晚期肾结核的诊断有重要价值，可作为中晚期肾结核的首选检查方法。
【关键词】肾结核临床特征影像学
近年来，由于肺结核疫情的增多及结核杆菌耐药菌株的出现等原因，肾结核发病率有回升趋势[1]。肾结核的典型表现主要为逐渐加重的尿频、尿痛或伴血尿，但近年来不典型肾结核明显增多[2]，到医院就诊的患者往往已是中晚期，患肾已严重丧失功能。本文回顾性的分析新疆自治区人民医院2005年1月至2011年6月经手术病理证实的101例中晚期肾结核患者的临床资料，旨在探讨中晚期肾结核的临床特点及三种影像学诊断方法在中晚期肾结核诊断中的应用价值。
资料与方法
1.临床资料
本组101例中晚期肾结核患者，男42例，女59例，年龄17～65岁，平均42岁;左侧46例，右侧49例，双肾6例。病程1月～20年；85例在抗结核药物治疗基础上均作患侧肾及病变输尿管切除术，12例行腹腔镜下肾切除术；4例行肾部分切除术；同时施行对侧输尿管皮肤造瘘术2例，乙状结肠扩大膀胱术1例。其中均行B超、IVP及CT检查的37例患者行患肾切除术。
2．检查方法
86例患者行B超检查；69例患者行IVP检查；62例患者行CT检查。
3.统计学处理
计算和比较IVP、B超、CT三种检查方法对肾结核诊断的检出率并进行统计学分析;统计软件为SPSS16.0，方法均为列联表的卡方检验，检验水准取a=0.05。
结果
1.临床表现
典型的肾结核表现中，膀胱刺激征29例;血尿22例;腰痛66例；体检B超发现6例（肾积水4例，肾脏钙化1例，肾脏萎缩1例），不典型者共55例，占54.5%，见表1。
表1101例中晚期肾结核患者临床症状特征
2.术后病理检查
患肾肉眼检查大体多数肿大，少数外形缩小，表面有多个结节状隆起，输尿管增粗、变硬，切面肾皮质变薄，髓质区见多个空洞、脓腔，内有干酪样坏死或脓液，输尿管管腔扩张或变窄，内可见干酪样坏死组织及钙化坏死组织，镜下见肾输尿管有典型的结核病理改变。
3.B超、IVP和CT三种影像学检查方法的比较
本组通过B超、IVP和CT三种影像学检查方法诊断101例肾结核的分析研究，行B超检查患者86例，IVP患者检查68例，CT检患者62例，检出率分别为31.4%，43.5%和90.3%，有统计学差异(χ2=53.122，P=0.000)，当两两比较时，检验水准取α=0.05/3=0.0167；
1．肾结核临床表现
肾结核的发病过程一般较缓慢，肾结核的典型表现主要为逐渐加重的尿频、尿痛或伴血尿。但随着不典型肾结核病例的增加，在肾结核的诊断过程中若过分强调其逐渐加重的膀胱刺激症状，易导致误诊或漏诊。本组中发现存在三大症状中的两种以上者占39例,另55例患者不存在上述三大症状或仅存在其中一种表现且极其轻微,故列为不典型病例，占54.5%.其可能的原因有：1.早期肾结核易误诊为尿路感染，在应用抗生素治疗后，可以在短期内出现膀胱刺激症状的明显减轻或消失。2.中晚期肾结核病灶大多已局限于肾脏，并已引起严重的输尿管病变、阻塞，致脓尿排泄障碍而未引起膀胱刺激症。
由此可见肾结核的临床表现多不典型，因此我们必须关注近年来不典型肾结核病例数显著增多这一现象，故临床医生应提高对肾结核不典型症状的认识，重视病史，对可疑病人应进行筛查，全面检查，科学分析，必要时定期随访，才有可能防止误诊，减少漏诊。
2．影像学分析
2.1B超检查
优点：B超通过不同切面扫查直接反映肾内结构，故能较IVP更好地显示肾结核的形态学改变，且费用低廉，简单易行，可反复检查，无造影剂过敏之虞，B超检查确诊率虽不高，但多数能提示肾脏有异常改变[3]。本组86例患者，B超检查均提示异常。
缺点：中晚期肾结核出现空洞或脓肾时，B超则往往表现为肾积水[4]，本组86例行B超检查中，提示肾盂肾盏扩张68例，诊断肾积水37例，肾囊肿10例。对钙化敏感性较差。肾结核钙化时，钙化的强回声团可有结石似的声影，而误诊为肾结石。本组86例行B超检查中，有12例诊断为肾结石。
本组B超的诊断检出率仅为31.4%，虽然B超确诊率不高，但多数能提示肾脏有异常改变。其超声检查可以作为肾结核首选筛查诊断方法之一。
2.2静脉肾盂造影(IVP)表现
中、晚期肾结核：IVP中期表现是由于肾乳头坏死造成的肾盂肾盏变形，有时对比剂可以通过肾盏进入肾髓质内的干酪化病灶内[5]。病变进一步发展，肾盏可以扩大，呈空洞表现，局部的纤维化可造成肾盏不显影。晚期肾结核由于广泛纤维化和尿路梗阻产生自截肾，使整个肾脏可以不显影。晚期实质破坏严重、功能丧失常使患肾不显影而定性困难。本组69例静脉肾盂造影，35例患者不显影或显影浅淡，占50.7%，共诊断肾结核30例，38例未能做出肾结核的诊断。国内学者[6]报道IVP诊断肾结核的检出率为50%～85.9%。本组69例中，明确诊断肾结核30例，诊断检出率为43.5%，可能由于本组患者均为中晚期肾结核，不显影者所占比例高，影像了对该病的诊断。
2.3CT检查
2.3.1CT检查的优越性
在CT被广泛应用之前，肾结核的影像学诊断主要靠静脉尿路造影。但对功能差的肾，静脉肾盂造影时肾盂及肾盏难以清楚显影，从而无法显示病变。本组62例中，明确诊断肾结核56例，诊断检出率为90.3%。提示在中晚期肾结核的诊断中，CT明显优于B超及IVU。本组中晚期肾结核的CT表现主要有如下几种表现：肾实质空洞45例（72.6%）,肾区钙化灶35例（56.5%），肾盂输尿管壁增厚21例（33.9%）。对于肾内的钙化和空洞,静脉尿路造影的检出率不高,本组仅为31.9%和10.1%。B超的肾结核超声图像缺乏特异性，而且对肾积水与肾结核脓肾，肾结石与肾结核钙化，肾囊肿合并感染与肾结核脓疡等鉴别有一定的困难，更不能评价肾脏的功能。而CT则克服了上述的不足，能清楚显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构均一目了然，且有很高的密度分辨率，对空洞及肾内钙化的检出率明显高于静脉肾盂造影和B超。
总结本组经验，肾结核的临床表现多不典型，因此我们必须关注近年来不典型肾结核病例数显著增多这一现象，对可疑病人应进行筛查。CT在对中晚期肾结核的诊断中明显优于B超、IVP两种诊断方法，因此对于中晚期肾结核患者CT具有重要诊断价值.可作为临床诊断中晚期肾结核的首选检查方法。
参考文献
[1]YoungDB,PerkinsMD,DuncanK,BarryCE3rd,Confrontingthescientificobstaclestoglobalcontroloftuberculosis,JClinInvest.2008;118(4):1255-1265.
[2]李彦锋,方玉华,靳凤烁等.96例不典型肾结核临床症状及诊断分析中华泌尿外科杂志,1999,14(3):104-106.
[3]李凤英,安灵芝.肾结核的超声诊断[J].中国超声诊断杂志,2003,4(4):296-297.
[4]张宗美.肾结核的超声诊断与分型的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2005,6(2):105-108.
[5]KirchnerTH,KirchnerJ,JacobiV.Renalparenchymaldefectsassignsofrenaltuberculosis[J].Roentgenpraxis,2000,52(10-12);332-334.
[6]BennaniS,HalianiM,DebbaghA,etal.Urogenitaltuberculosis,diagnosticaspect[J].Urol(Paris),1995,10(1):187-190.