欧有权赖永娥罗润嫦张朝阳
(广东省佛山市禅城区中心医院药剂科广东佛山528000)
【摘要】目的推动临床药师参与药物治疗工作，提高其药学监护的工作能力。方法针对1例进行辅助治疗的肺癌术后患者，临床药师从药物选择、给药剂量、疗程、不良反应监测等方面，为患者制定个体化治疗方案，并进行药学监护。结果本次药学监护取得明显效果，提高药物治疗水平。结论临床药师对患者实行用药监护，可减少或避免药品不良反应的发生，提高药物治疗效果。
【关键词】肺癌临床药师药学监护
【中图分类号】R730.53【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0027-02
肺癌发病率及死亡率很高的恶性肿瘤，在肿瘤相关性死亡原因中占第一位[1]。笔者对1例肺癌放化疗术后并放射性肺炎患者进行药学监护，以倡导安全、合理用药，防范药物不良反应，切实发挥临床药师的作用。
1病例摘要
患者因“咳嗽”于外院行胸部CT检查示右下肺占位病变并空洞形成，纵膈、双侧肺门、腋窝多发小淋巴结，以X光下经皮穿刺肺活检示中分化鳞状细胞癌。并于10月16日在全麻下行VATS右侧胸膜结节活检、右下肺癌根治术，术后恢复顺利，伤口甲级愈合。12月5日，因“晚间右胸疼痛、麻木感，晚间入睡不佳，有焦虑症状、低热等症状”入住我院进行术后辅助治疗。入院查体：体温38.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压115/70mmHg。一般情况：发育正常，营养中等神志清楚，自动体位，步态正常。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，叩诊清音，听诊呼吸间清晰，右肺呼吸间稍弱，未闻及干湿性罗音。心前区隆起，心尖搏于左第五肋间锁骨中线内约2cm，心相对浊音界正常，心率78次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。右胸见一长约20cm疤痕。腹部：腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界肋下触及肿大。CT示纵膈淋巴结转移，入院诊断为：右肺癌术后并淋巴结转移。
2患者的用药情况
3临床药学监护
3.1抗肿瘤药物使用的药学监护
目前，非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）以吉西他滨等为代表的第三代化疗药物联合泊类药物化疗成为公认的标准化疗方案。吉西他滨主要用于DNA合成期肿瘤细胞，它在体内酶的作用下，转化为dDdCTP双氟脱氧三磷酸胞苷，可掺入DNA链，引起细胞凋亡，从而起到细胞毒性作用[2]。选用吉西他滨单药化疗，主要考虑到泊类药物存在肾毒性和严重胃肠道、神经毒性等不良反应，患者手术后体质较差难以耐受联合化疗所致的不良反应。2003年ASCO肺癌指南对老年晚期NSCLC推荐使用第3代细胞毒性药物单药治疗[3]。有报道，吉西他滨单药治疗老年晚期NSCLC总有效率为24.3%，生活质量改善32.4%；杨文武等临床观察报道，吉西他滨单药化疗有效率为28.2%，中位生存期为6.1个月，1年生存率为38%。
主管医师根据经验选用艾迪注射液对患者进行了抗肿瘤辅助治疗。临床药师提醒护士艾迪注射液中含有微量斑蟊素，外周静脉给药时注射部位有一定刺激，建议护士在给患者静滴时向患者说明相应事项，消除患者紧张，焦虑、恐惧等负面情况，如有需要可在静滴本品前后给予2%利多卡因5ml加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴，以消除上述不适症状。
3.2抗感染药物使用的药学监护
患者入院时存在频发刺激性咳嗽，白细胞升高，持续低热状态，胸部正位DR显示为右下肺斑片模糊影，不除外放射性肺炎可能（患者术前曾进行放射治疗）。放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，病理变化表现为急性期的渗出性炎症反应和慢性期的广泛肺组织纤维化，患者可出现刺激性咳嗽、胸闷、气短、气急、发热等症状，常合并有肺部感染。医师为患者经验性给予静滴左氧氟沙星0.3g，bid，地塞米松磷酸钠注射液10mg，qd。治疗第二天，患者出现烦躁不安，入睡困难的情况。临床药师认为这与药物不良反应有关。氟喹诺酮类药物存在中枢神经系统的副作用，同时，左氧氟沙星与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(t1/2β)延长，血药浓度升高，出现茶碱类中毒症状。临床药师建议氨茶碱的剂量减为0.125g/日，主治医师采纳建议。同时，临床药师提醒护士静滴本品时应注意控制滴速，滴速过快易引起静脉刺激症状，且左氧氟沙星不宜与其它药物混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴。
治疗第三天，患者体温正常，烦躁不安的情况减少，耐受良好。痰培养+药敏定量结果提示：铜绿假单胞菌，丁胺卡那、头孢吡肟、头孢他啶、左旋氧氟沙星、亚胺硫霉素、哌拉西林敏感。
3.3支气管扩张药及祛痰药的药学监护
患者刺激性咳嗽、无痰，医师控制感染同时使用了支气管扩张剂及祛痰药进行治疗。医师选用了静滴氨茶碱注射液以及雾化吸入异丙托溴铵溶液及沙丁胺醇溶液。临床药师在查房过程指出，氨茶碱为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。茶碱的毒性常出现在血清浓度为15-20μg/ml，特别是在治疗开始，不良反应常表现明显。因此提醒护士在滴注氨茶碱时滴速应控制好，并注意监测不良反应，必要时监测氨茶碱的血药浓度，以防中毒事件发生。医师为患者进行了雾化吸入，临床药师认为雾化吸入通过雾化器的作用，使药物形成微粒进入呼吸道，雾化给药方式，比全身用药更有效，更直接。
3.4抗炎及免疫调节药物使用的药学监护
患者肺癌术免疫功能低下，医师为患者选用了重组人白介素-2增强患者免疫应答。临床药师查房后指出，重组人白介素可用于放化疗后肿瘤患者的治疗，以增强机体免疫功能，但同时值得注意的是，肺功能异常患者是重组人白介素-2的禁忌症，应避免使用，医师同意并选用胸腺肽α1。有报道指出，胸腺肽α1对于放射性肺炎肺损伤的修复有积极的作用。同时临床药师提醒护士胸腺肽α1在注射部位有可能出现不适，注射时应与患者做好相应沟通，同时该药偶有不良反应报道，应在日常巡视过程中加以重视。
临床医生与临床药师对应用糖皮质激素的必要性达成共识。糖皮质激素可防止或抑制多种刺激，包括放射性、机械性、化学性、感染性及免疫性刺激所引起的炎症。有报道显示肾上腺皮质激素是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物，特别是早期使用更有效。值得注意的是，如需较长时间使用糖皮质激素，停药时应逐量减药。
3.5麻醉药品使用的药学监护
患者入院行抗肿瘤、抗感染、支气管扩张、祛痰等治疗后病情有所稳定，但夜间仍有较严重的胸痛症状影响患者睡眠质量。世界卫生组织已经把癌症视为一种慢性病，而晚期患者往往伴随疼痛。疼痛是生命体征的重要指标，中晚期癌症患者治疗的目的是让患者生活更有质量，疼痛缓解成为提高患者生活质量重要手段之一。为解决患者疼痛症状，提高患者生活质量，医师为患者开具了吗啡缓释片30mg，q12h，口服，给药后患者疼痛得以缓解，但用药第4天查房时患者诉已2天未解大便。医师与临床药师讨论便秘出现的原因时，临床药师指出，患者病情较稳定，便秘出现在应用阿片受体激动剂吗啡之后，吗啡有强大的镇痛作用，可制止各种疼痛，但同时吗啡可兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘。临床药师建议医师根据患者胸痛症状夜间较重，将吗啡控释片的用药频度调整为每晚给药一次，同时给患者口服四磨汤口服液。医师接受建议，次日查房，患者反映已解大便，胸痛症状亦无加重。
3.6出院用药指导
住院第13天，患者因感觉好转强烈要求出院，主管医生向其说明病情及注意事项后同意出院。临床药师对患者及家属进行用药指导。最后，临床药师把用药咨询电话的卡片交给了家属，以方便及时解决患者用药疑问。
4小结
临床药师深入临床，为患者实施药学监护体会到临床药师需要全面掌握药物知识与信息，更需要良好的沟通技巧。为更好地参与临床药学工作，临床药师应对各科疾病有所了解，并对其治疗指南涉及的药物的临床药理、药代动力学，生物利用度，药物不良反应、药物禁忌等进行充分了解，以更好地为临床医师提供更完善的药学支持。
参考文献
[1]GreenleeRT,MurrayT,BoldenS,etal.Cancerstatistics[J].CACancerJClin,2000,50(1):7-33.
[2]王英.吉西他滨维持治疗晚期非小细胞肺癌疗效观察[J].现代肿瘤医学.2011.19(1):79--80
[3]PFISTERDG,JOHNSONDH,AZZOLICG,etal.AmericanSocietyofClinicalOncologytreatmentofunresectablenon-small-celllungcancerguideline:update2003[J].JClinOncol,2004,22(2):330-353.