（河北张家口第81集团军医院影像科河北张家口075000）
头面部烧伤患者常合并不同程度的呼吸道灼伤，因烧伤部位特殊，病情复杂，发展迅速，无论是烧伤早期还是感染、焦痂脱落修复期，均有可能发生窒息，危及生命，导致死亡。因此，掌握呼吸道灼伤的病理生理变化，及时给予呼吸道护理，对预防头面部烧伤患者发生窒息具有重要的临床意义。据国外文献报道，烧伤患者中吸入性损伤的发生率可高达20%～30%[1]，合并有吸入性损伤的患者，休克和败血症的发生率高而且伤势严重，呼吸系统的并发症多且发生得早。因而吸入性损伤成为当前烧伤患者的主要死亡原因之一，因此提高吸入性损伤的治疗及护理效果是当前提高烧伤治愈率的关键。
1呼吸道烧伤的病情观察
呼吸道烧伤的病人，由于大部分伴有头面部烧伤，而头面部皮下组织疏松、血运丰富，伤后6～8h面部肿胀变形，颈部水肿、眼睑外翻、口唇肿胀、张口困难，声音嘶哑，早期肺部无异常改变，随着受伤部位的组织水肿，渗出逐渐增多，而出现胸闷、气促，进行性呼吸困难，伴有烦燥不安，口唇紫绀，心率增快等缺氧症状。对于呼吸道烧伤除应观察呼吸频率、深度、口唇颜色、心音、心率、神志外，还应观察吸氧效果。对于严重烧伤的病人，注意区别液体不足代谢性酸中毒或心衰引起的呼吸改变，并做好详细的护理记录，如处理后病情无改善反而恶化，应及时行气管切开[2]。
2气管切开的适应症
把握气管切开能迅速保持呼吸道通畅，特别是对于危重症患者主张尽早使用呼吸机进行辅助呼吸[3]。据报道其并发症发生率为6%～66%，病死率为0～5.3%[4]。把握气管切开的时机密切监护呼吸道情况，注意观察患者有无进行性呼吸困难及吸气性喘鸣音。伤后24小时内随着受伤部位组织水肿，渗出物增多出现胸闷，气急，进行性呼吸困难，烦燥不安，心率，神志等变化。观察吸氧后缺氧症状有无改善，呼吸困难有无缓解，对重度呼吸道烧伤要做好护理记录，观察有无喉头水肿，呼吸道有无梗阻，一旦发现以上情况应尽早行气管切开。
3气管切开的过程
为患者肩下垫枕，头后仰。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮下组织，有美观要求者做横行切口。用止血钳分离颈前肌层，于甲状腺峡部指触2～4环，若峡部过宽，将其切断缝扎。分离气管前筋膜，用针管插入气管抽吸证实为气管后，在3～4环切开气管环，用弯止血钳撑开气管切口，插入带管芯的套管，取出管芯，置棉花纤维于管口，视有随呼吸飘动后，系好套管固定带，缝皮肤切口，在此过程中，要持续打开负压吸引器，随时吸渗血，以免影响术者视野，手术完毕后，及时吸出气管套管内的渗出物及痰液。
4护理
4.1吸痰①吸痰管的选择：成人14～16号，青少年10～12号一次性吸痰管。气管切开患者选择吸痰管的直径应小于内套管。吸痰管直径与气管套管直径比为1：2～3。且吸痰管不宜过硬。②吸痰的方法气管切开者吸痰应在血氧饱和度监测下进行。每次吸痰前后增加吸入氧浓度20%～30%，每次吸痰时间在患者吸气时往气管内注入3～5生理盐水（小儿1～2），借助咳嗽时呼出气的能量，使气管小支气管的分泌物被送到较大的气管，以利于痰液的吸出。吸痰管插入的长度以超过外套管长度的1/3或更长为宜，便于吸净气道内的分泌物和脱落的坏死组织。每次吸痰时间不超过15，两次吸痰时间间隔3分钟以上。插管时动作要轻柔，吸力不宜过大，一般成人<20kPa，小儿<13.3kPa[5]。抽吸不必过于频繁。吸痰时由里向外，左右旋转，轻轻移动，不要固定在一处，注意旋转拔出吸痰管，充分吸净包括粘附在气管壁上的分泌物。吸口腔及吸鼻腔的吸痰管不能混用，每次吸痰必须重新更换新的吸痰管。避免增加感染的机会。
4.2湿化气道气道湿化有三种方法①气管内持续湿化法：肺泡内需要的空气湿度为100%，而一般室内空气湿度为40%～70%［6］，气管内持续滴入0.45%盐水或无菌蒸馏水，24h约滴入300ml，持续湿化效果优于间断湿化的效果[7]。②雾化吸入：气管切开后一般每4h行超声雾化吸入一次，如果痰液特别粘稠，可适当增加雾化次数。研究表明，行超声雾化吸入的同时吸氧3～5L/min，雾化喷嘴与气管切口距离6～8cm，雾化时间为15～20min效果最为理想[8]。雾化液的配制不宜用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.45%的盐水[9]。因生理盐水进入呼吸道水分很快蒸发，盐份沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，
起支气管肺水肿[10]。因此，采用蒸馏水或0.45%的盐水更符合生理要求。雾化液的配制为蒸馏水（或0.45%盐水）500ml+庆大霉素8万u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000u。③套管口覆盖一层无菌湿纱布：为了加强湿化效果，一般采取在套管口上面覆盖一层无菌湿纱布的方法，避免了空气直接进入下呼吸道而造成的气道干燥、气管内分泌物粘稠不易排出的缺点，气体的进出必须经过一层湿纱布，增加了气道阻力，从而在一定程度上缓解了气管切开引起的死腔通气量减少所带来的影响[11]。
4.3吸氧一般情况下采用鼻导管吸氧法给予低流量吸氧（2L/min），如患者出现低氧血症，而PaCO2正常时，给予中等浓度氧气吸入4～5L/min，伴有CO中毒者，给予高浓度氧气吸入（6L/min），或行高压氧治疗。合并呼吸衰竭者行气管插管或气管切开，同时给予呼吸机辅助呼吸。严重烧伤，特别是伴有吸入性损伤的患者，机体组织、器官处于缺血缺氧状态，注意氧疗，使PaO2提高至生理需要量，但在给氧过程中一定要掌握给氧的浓度和时间，对有高碳酸血症，或呼吸衰竭时，给氧浓度不超过35%，因吸入高浓度氧会降低颈动脉体化学感受器对缺氧的敏感性，减慢呼吸，加重呼吸衰竭。长时间吸氧，吸氧浓度不超过50%～60%，时间不超过1d，吸纯氧不超过4h，以免引起继发性损害[12]。
4.4加强消毒隔离制度预防感染①重症烧伤患者住单人房间探视人员不能进入。每日紫外线照射消毒3次（每班一次），每日用8.4消毒液擦拭地面、桌面及床具。患者所用被褥及敷料均经高压灭菌处理。工作人员更衣入内。工作服高压灭菌。②严格无菌操作，内套管每4h煮沸消毒更换一次。若病人分泌物多，2～3h更换一次，可用蒸馏水或双氧水擦洗。气管切开部位应保持清洁干燥，并根据局部分泌物多少及污染程度随时进行换药处理[13]。肺部感染是重症烧伤患者常见的并发症之一。烧伤后患者营养消耗多，体力消耗大。全身反应较差，特别是伴有呼吸道吸入性损伤的患者，咳嗽反射减弱，口腔鼻腔黏膜及气管内纤毛功能不同程度的受损。多数患者不能或不能有效的咳嗽排痰。肺部感染成为导致全身感染的重要原因之一[14]。由于重症烧伤患者护理工作的繁杂性，有时多种护理工作穿插进行。比如刚刚处理完患者的大小便，又需要及时为患者吸痰。作为护士可能来不及洗手，消毒手。这时我们就更换手套给患者吸痰。总之，无菌观念是贯穿始终的原则。因此，正确有效的做好呼吸道的护理，保持呼吸道通畅，避免感染是抢救成功的关键，是重症烧伤患者护理的关键。
4.5抗生素的合理应用合理使用抗感染药物，严格掌握预防用药、局部用药和联合用药指征。呼吸道烧伤由于粘膜充血、水肿、坏死脱落以及异物阻塞引起肺不张等，容易诱发呼吸道感染[15]。一般参照痰液培养或口鼻部及气管切口周围创面脓液培养的细菌及药敏，有针对性地有效应用。
4.6烧伤病房的要求房间配备中央空调、加湿器，保证湿度和温度。室温夏天26～28℃，冬天30～32℃，相对湿度为50%～60%，严重烧伤后，患者机体抵抗力显著下降，对外界各种微生物的易感性增加，呼吸道成为全身感染的途径之一，尤其是吸入性损伤行气管切开的患者要时正确的做好呼吸道护理。
4.7基础护理保持床铺平整、清洁、干燥、柔软、加强皮肤护理，协助病人翻身，按摩身体受压部位，必要时用翻身床，防止褥疮发生。
4.8加强营养呼吸道烧伤及气管切开的病人吞咽困难，需鼻饲喂养，以保持热量和营养的供应鼓励病人早期进食，指导病人进食高蛋白、高热量、营养丰富的流质以增强免疫机制，预防和控制感染、有利创面愈合。喂食速度宜慢，防呛咳和误吸。每日鼻饲鸡汤、鱼汤、果汁、牛奶等每日1500ml，蛋白质能提高机体免疫力，促进组织的修复［16］。
4.9做好口腔护理取出活动性假牙，防止口腔炎，咽炎及鹅口疮等，用朵贝尔氏液和4%甲硝唑漱口液交替使用，每日2次，预防口腔感染。对较长时间机械通气的病人应对口腔和气管内分泌物行常规细菌培养和药敏试验并选择敏感抗生素以降低肺部感染的发生率。
4.10心理护理病人遭受突然创伤，入院后常有恐惧、焦虑、紧张。有研究表明，女性易受事件的影响，对应激环境的适应能力较男性差；文化偏低者易致抑郁、焦虑及其他一些心理健康问题[17]。因此，笔者和患者气管切开术后不能用语言表达思想而表现烦躁不安。护士应耐心针对性与病人沟通，解释病情，使其对疾病有所了解而消除顾虑，稳定患者情绪。让病人用手势或文字来表达自己的愿望和需要，并尽可能满足患者合理要求。通过良好的服务态度，细致的护理使病人树立信心配合治疗［18］。
综上所述，重度烧伤合并呼吸道烧伤病人早期治疗措施正确与否，直接关系到治疗效果。①此类病人的早期由于缺氧，可使大量的氧自由基产生，炎性介质释放增加，内皮素的产生也增加等［19］，这些物质的增加，均可致毛细血管的通透性增加，大量的液体渗出，导致呼吸道水肿，压迫气管而引起呼吸困难。②为通畅呼吸道预防呼吸道阻塞，行气管切开是治疗呼吸道烧伤的原则。目前正规施术者比紧急施术者并发症少[20]。因此，凡遇呼吸道严重烧伤或合并有头、面、颈部烧伤者，只要具备气管切开的适应证就应尽早施行正规气管切开术。此外，呼吸道烧伤患者的气管切开与一般急性喉阻塞不同。前者由于粘膜本身受损，感染机会大。特别是老年患者更易并发肺部革兰氏阴性杆菌感染，预后更差[21]。故术后应积极抗感染，加强护理，保护呼吸道通畅，以减少术后并发症，减轻呼吸道粘膜组织的变性坏死，缩短病程，降低死亡率，提高治愈率为最终目的。
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