张明祥?赵姝
(云南省楚雄州中医院675000)?
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）06-0380-01
中国的老龄化速度在不断加快，每年老年患者人群的规模以1000万的增速递增。因此，每日接受手术麻醉的老年患者也将迅速增加。老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退，伴存的老年慢性疾病更加剧该过程，脏器耐受手术麻醉的安全窗明显缩窄，更易于在围术期遭受外科与麻醉的应激性脏器功能损伤，导致围术期并发症与死亡率的显著上升。
髋部骨折按解剖部位分为：股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆间骨折约占40%。目前，对股骨粗隆间骨折患者积极手术治疗，以期尽可能恢复髋关节功能。而我国逐渐进入人口老龄化时代，髋部骨折在临床上比较常见，多由于直接或间接暴力创伤所致，发病率随着年龄的增加而逐年增高，严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来巨大负担。保守治疗对骨折的愈合虽有一定效果，但因卧床时间较长，并发症发生率较高，已逐渐被临床弃用。近年来，随着外科技术和设备的进步，手术治疗为首选方法，具有复位良好、固定牢固、并发症少及负重活动早等优点，但老年患者心血管系统代偿能力差，对围手术期失血耐受性差。术中、术后常需要输血治疗。目前对患者失血量的评估主要是计算术中失血和术后引流等显性失血，往往忽视了外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液以及由于溶血作用引起的血红蛋白丢失。即“隐性失血”。
隐性失血量可简单的理解为围手术期总的出血量，减去所见到的出血量，即术中出血量和术后引流量，主要是指渗入组织间隙、残余关节腔及损伤破坏的红细胞总量除以围手术期平均红细胞压积。据报道，全髋关节置换术的失血总量1550～2400ml，其中显性失血量830～1460ml，隐性失血量720～840ml，隐性失血量约占总失血量的29%，髋部骨折内固定手术的隐性失血量为1017～1473ml。股骨粗隆间骨折患者多为高龄患者，常合并心血管系统、呼吸系统及内分泌系统基础疾病，手术耐受力较差，容易发生贫血和低血容量。
有人隐性失血主要原因可能为：（1）手术止血不彻底，造成术后持续失血；（2）抗凝药的应用增加术后失血；（3）术后组织渗血和自身溶血；（4）术前的脱水状态和红细胞重分布延迟，导致术前患者血红蛋白量无明显异常，术后患者补液后，机体的失水状态被纠正，失血状态逐渐表现出来；（5）其他组织器官出血如胃肠道出血。
从隐性失血的定义可以就能识别，术中对指甲床、眼角膜、口唇的观察，抽血测血常规、血气，术中血压监测、中心静脉压监测，能让你了解患者的心循环功能、贫血状态，帮你识别患者的出血情况。最危险的时期是手术刚完送回病房的4小时左右，麻醉医生容易大意、病房护士观察不到位，患者可能出问题。高龄是隐性失血的危险因素，特别是肥胖男性患者。隐性失血现象及其对术后疗效的影响一直未被重视，而且这一点大大增加了老年患者并发心脑血管疾病的风险。
可采取措施：（1）术前评估对老年患者非常重要，老年患者多半有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等基础疾病或其他因素导致长期贫血，机体代偿能力低下，因此在围手术期更应关注失血情况，必要时积极给予输血治疗。隐性失血的纠正及治疗往往比较棘手，隐性失血的预防尤为重要。卫生部输血指南建议Hgb小于7g/L可考虑输入浓缩红细胞。但是，考虑老年患者代偿能力低，加之围手术期进一步失血的发生，对于术前Hgb小于10g/L的患者，建议术前输血，并积极复查患者术后血常规。（2）麻醉选择，全麻和硬膜外麻醉均可，控制性降压要适度，术中持续动脉测压是必要的，术中特别是术毕血气或血常规测定很重要。老年患者对体位改变的影响也不能忽视。（3）减少隐性失血的方法使用。氨甲环酸的使用、术中提醒术者尽可能少对骨髓腔的损伤、术后加压包扎、冰敷、夹闭引流管等。(4)术中术后的严密观察、及时对症处理。
总之，针对上述隐性失血影响因素，术前需充分评估，积极备血，术后严密观察患者生命体征，监测红细胞、血红蛋白、血细胞比容的变化情况，禁忌用显性失血评估病情，以免延误病情。
【参考文献】
[1]中国老年患者围术期麻醉管理指导意见，2014年.
[2]陈述祥，刘彦.人工全髋置换术后的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2012年16期.