（中国船舶重工集团公司第七一三研究所职工医院）
摘要：研究分析血液科住院患者血流感染病原菌的分布以及危险因素。选取2014年01月～2016年11月在我院血液科收治入院的患者224例，对全部患者进行血液病原菌的菌落培养，并进行病原菌菌种鉴定，作为临床资料进行回顾性分析，并随访患者血流感染病原菌后的住院时间及生存情况，相关数据采用SPSS19.0软件，进行统计学分析。112例血流病原菌感染患者为血流感染组，同时112例血培养阴性的患者为对照组，其中占24.20％的革兰阳性球菌，包括3.53％的草绿色链球菌，4.59％的施氏葡萄球菌，16.08％的肺炎链球菌；69.75％的革兰阴性杆菌占，包括15.87％的嗜水气单胞菌，27.67％的大肠埃希菌，5．86％的鲍曼不动杆菌，6.76％的铜绿假单胞菌，13.59％的肺炎克雷伯杆菌；占6.05％念珠菌属的真菌。60天后随访，血流感染的患者死亡率31.43％，对照组患者死亡率24.12％，两组间比较用T检验（P<0.05），血流感染组与对照组比较有差异，血流感染是影响血液科患者治疗效果以及生存情况的重要危险因素。
关键词：血液科；血流感染；病原菌；住院患者；危险因素
Abstract：Researchandanalysisofbloodstreaminfectionsinhospitalizedpatientswithonsetpathogenicbacteriadistributionandriskfactors.SelectedfromJanuary2014toNovember2014inourhospitalonsetadmittedpatients224cases，ofallthepatientsbloodpathogencolonyculture，andtoidentifythepathogenstrains，asclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed，andthelengthofhospitalstayafterthefollow-upofpatientswithbloodstreaminfectionspathogensandsurvivalcondition，therelateddatausingSPSS19.0software，statisticalanalysis.112patientswithbloodstreampathogeninfectionforbloodstreaminfectiongroup，112casesofbloodculturenegativeatthesametimeasthecontrolgroup，whichaccountedfor24.20%ofthegrampositivecoccus，including3.53%ofstreptococcusviridans，4.59%molischstaphylococcus，streptococcuspneumoniae16.08%；Gram-negativebacillusaccountedfor69.75%，including15.87%ofheavymoisture，bacterium27.67%ofe.coli，5.86%ofacinetobacterbaumannii，6.76%ofpseudomonasaeruginosa，13.59%withklebsiellapneumoniae；6.05%ofcandidafungus.Follow-upafter60days，thedeathrateofpatientswithbloodstreaminfections31.43%，mortalityof24.12%patientswithoutinfection，twogroupscompareTtest（P<0.05），therearedifferencesbetweenthebloodstreaminfectiongroupcomparedwithcontrolgroup，bloodstreaminfectionisinfluencethetherapeuticeffectandsurvivalinpatientswithonsetofimportantriskfactors.
Keywords：Bloodstreaminfections.；Pathogenicbacteria；；Hospitalizedpatients；Onset；；Riskfactors
血液科患者血流感染是指患者住院期间血液感染病原菌引起的病毒血症或菌血症[1]，也是医院获得性感染，患者入院后在医院活动期间受到病原微生物的侵袭，引起明确的感染性疾病，主要表现有：呼吸急促、寒战、高热、心动过速、皮疹、神志改变等一系列症状，全身症状重者可能发生多脏器功能衰竭、休克、弥散性血管内凝血等危象，结合血液科住院患者特点，多为恶性血液性疾病，包括淋巴瘤、急慢性白血病、恶性组织细胞疾病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤以及骨髓增殖性肿瘤等，恶性血液疾病院内血流感染率约50%[2]，血流感染病原菌后病原菌多侵润肝脏脾脏及淋巴结，其治疗上多外科手术、使用大剂量反复放化疗、创伤性操作、介入治疗、免疫抑制剂及激素、造血干细胞移植治疗、应用广谱抗生素药物等，导致患者免疫功能极速降低；血液科患者中还有少数非恶性肿瘤疾病，如再生障碍性贫血，中大量使用免疫抑制剂后增大了感染的风险，导致皮肤粘膜脆性增加损伤正常屏障，病原菌更易透过破损部位进入血液，增加感染率。血液科患者血流感染率和病死率在医院感染患者中一直居高不下，因此早发现早诊断，是临床疾病得到及时治疗的关键，若不及时治疗不仅影响临床治疗效果和疾病的预后，还会增加患者医疗费用且延长住院时间，甚至有致死的可能性。
因此，根据以上血液科患者自身疾病的特点，分析研究血液病患者发生院内感染与多种外部的因素，如患者年龄，住院时间，原发病，侵入性操作，死亡率等内外源性多因素进行分析比较，同时对患者疾病进行原发病诊断分析，对其病原菌分布情况以及危险因素进行研究，针对病原菌及患者机体状态合理利用抗生素、免疫抑制剂、激素等，有效进行风险预计以提高治疗效果，有效降低感染几率以延长生存时间。现对本院血液科2014年1月至2016年10月收治的血液科患者进行回顾性研究调查，分析影响血液科患者血流感染的危险因素。
1.结果与分析
1.1血液科112例患者感染病原菌的分布特点
在血液科观察112例患者中，血培养检出病原菌共116株，其中重复菌株感染有4株，具体分布如表1。
1.2血流感染组与对照组与的内外单因素对比分析
我们对纳入研究的224例病例进行内外源性多因素分析，并对其进行X2检验。结果如下表2。其中血流感染组患者病死病例有32例，病死率为28.6％。60天后随访，血流感染的患者死亡率31.43％，对照组患者死亡率24.12％，两组比较T检验（P<0.05），血流感染组与对照组比较有差异，两组差异有统计学意义（P＝0.0041<0.05）。如表2。
病原菌分布情况见表1表2。
由表1可得出病原菌感染中，革兰阴性菌>革兰阳性菌>真菌，血液科血流感染病原菌其中占24.20％的革兰阳性球菌，包括3.53％的草绿色链球菌，4.59％的施氏葡萄球菌，16.08％的肺炎链球菌。
由表3可得血液科血流感染组合对照组的患者内外源性单因素比较分析，包括性别、年龄基本信息比较无差异。
注：Bigroup即Bloodstreaminfectionsgroup，血流感染组与对照组比较，P＜0.05为统计学有差异。两组间原发病、住院时间长短、选用机械通气、是否留置导尿、是否长期透析、选用免疫抑制剂、选用激素长期使用是都低蛋白血症，是否贫血等多因素，进行卡方检验比较分析，两组机械通气、留置导尿管、长期透析、免疫抑制剂的激素长期使用比较，均有统计学意义（P＜0.05），以及两组APACHEⅡ评分[3]，血流感染组32±1.74分，对照组21±4.7分，所以均为血流感染的危险因素，具体统计数据见表4。
２.讨论
回顾性分析血液科224例住院患者中，患者以恶性肿瘤疾病比例较多，且本科特殊的疾病病情及治疗操作的影响，如经常使用放化疗治疗以及各种侵入性操作，或大量频繁使用抗菌药物及化疗药物等，由此造成患者周围血管的损伤，粘膜细胞通透性增加[4]，更易感染病原菌，最终造成患者机体防御功能的明显下降，增大感染传播血流病原菌的可能性。112例血流病原菌感染患者中，占24.20％的革兰阳性菌，包括3.53％的草绿色链球菌，4.59％的施氏葡萄球菌，16.08％的肺炎链球菌；69.75％的革兰阴性杆菌，包括15.87％的嗜水气单胞菌，27.67％的大肠埃希菌，5.86％的鲍曼不动杆菌，6.76％的铜绿假单胞菌，13.59％的肺炎克雷伯杆菌；占6.05％念珠菌属的真菌。
本组数据显示，血液科病原菌感染中以革兰阴性菌感染为主，其中比例最大的是大肠埃希菌，共见32株，属于革兰氏阴性短杆菌，周身鞭毛能运动无芽。致病物质主要是血浆凝固酶[5]，血流感染组患者感染大肠埃希菌大部分侵入性操作所致[6]，中毒症状主要有发热不适、呕吐腹泻、粪便中有大量粘液但无血，有约20%患者由呼吸道症状，感染症状比较严重。其次革兰氏阳性菌中肺炎链球菌占有比例也较大，共见19株，肺炎链球菌属于革兰氏阳性球菌，菌体呈矛头状，多成双排列宽端相对尖端相背，致病有荚膜，肺炎链球菌溶素O，脂磷壁酸和神经氨酸酶等，肺炎链球菌组正常人的口腔鼻粘膜内均可见，但一般不发病，血流感染组患者在免疫力低下时，肺炎链球菌感染后发生肺部感染，近年来有文献报告，血流感染革兰氏阳性菌有渐增趋势[7]。真菌中以念珠菌为主，共见7株，属于白色念珠菌，呈卵圆形，有芽孢及细胞发芽伸长而形成的假菌丝。致病包括附着发芽、蛋白酶、菌落转换，常侵犯皮肤粘膜，也可引起内脏或全身感染，引起急亚型或慢性感染。血流感染组患者感染念珠菌，主要是由于大剂量抗生素激素免疫抑制剂的应用，最后危及生命或严重感染，发病率渐趋增高[8]。
血流感染主要是指败血症和菌血症[9]，败血症是由各种病原微生物和毒素侵入血流引起的血流感染，主要临床表现为：骤发寒战高热，呼吸急促，心动过速，皮疹肝脾肿大和精神神志改变等一系列严重临床症状，严重者引起休克，弥散性血管内凝血（DIC）和多功能脏器衰竭，菌血症是血液中出现病原菌，但还未引发感染。患者血流感染病原菌后，机体屏障功能的完整性受到破坏，如手术创伤、静脉留置针、动静脉导管、气管插管等侵入性操作，以及治疗疾病使用的激素化疗免疫抑制剂，昏迷、营养不良、高龄也是血流感染致死的危险因素[10]。
本研究经内外源性多因素分析，住院时间长短，是否使用机械通气，是否留置导尿管，是否长期透析，免疫抑制剂激素频繁长期使用，均为增加病死率的独立危险因素。本研究中，血液科两组患者性别年龄间无差异，以原发病中血液恶性疾病、恶性肿瘤多发血流感染。侵入性医疗操作中，如尿路感染患者多培养出大肠埃希菌，与留置导尿管有关；恶性传染病混合感染多培养出嗜水气单胞菌或，与肝肾及血液病变放置引流管有关，呼吸道感染多培养出肺炎链球菌或肺炎克雷伯杆菌或鲍曼不动杆菌，其中肺炎克雷伯杆菌感染有60%致死率[11]，与机械通气有关；皮肤浅层或全身系统感染易培养出念珠菌或绿脓假单胞菌或葡萄球菌，与长期住院，长期使用免疫抑制剂激素有关。
本研究中APACHEⅡ评分愈高提示患者的预后愈是不良，血流感染患者多为极低免疫力长期住院患病人群，感染后治疗起来相当困难，因此血流感染患者应以预防为主，本研究中随访生存情况，血流感染的患者死亡率31.43％，非血流感染患者死亡率24.12％，可见血流感染是影响血液科患者治疗效果以及生存情况的重要危险因素。因此，针对血流感染的各种危险因素进行切实有效的控制，严格遵守无菌操作，抗生素激素的合理应用，免疫抑制剂的合理运用，可有效的减少血流感染发生机率，为临床降低恶性血液疾病患者发生医院感染，控制血流感染传播选用有效合理的药物治疗及特殊护理提供有效依据，
３.资料与方法
3.1一般资料
临床资料
病原菌的菌株来源于2014年1月至2016年10月我院血液科112例病原菌血培养阳性的患者，培养出的菌株共116株，已经排除同一个患者不同时间培养的同一种菌株，所有血流感染组患者符合临床诊断标准，参考《医院感染诊断标准》（2001年版）[12]，其中男性患者61例，女性患者51例，住院时间5～59天，平均时间（27±2.4）天，年龄4～67岁，平均年龄（52.4±3.8）岁，经伦理委员会批准纳入研究的患者均积极配合，并签署知情同意书。
3.2方法
3.2.1仪器、方法
对224例患者进行系统回顾性分析，收集患者的性别年龄基本信息、原发病情况、住院时间、侵入性操作情况及时间，根据患者入院48小时后血液培养，发现病原微生物血培养情况阳性为血流感染组，观察期间血培养始终阴性患者为对照组，即非血流感染组，所有获得的血样均采用Vitek2-compact30全自动细菌高级分析仪，以及配套API鉴定卡进行检测[13]。并对于血培养阳性的患者进行病菌培养和菌种的鉴定。
3.2.2观察指标
观察患者病菌培养结果，菌种分布情况以及耐药性情况，并对两组患者最后的生存状态进行比较分析，本次病原菌的培养均按《全国临床检验操作规程》[14]，使用氧化酶试验、革兰氏染色等进行筛选，药敏分析使用AST-GN13药敏卡。
3.3统计学方法
统计学分析
本文中所有数据分析均采用SPSS19.0进行处理，血流感染组病原菌分布使用（均数±标准差）比较，病原菌菌株间比较使用百分比进行分析；两组间内外源性因素比较使用独立样本T检验；两组间内外源性多因素差异比较应用X2比较，以P＜0.05说明两组间具有统计学意义。
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作者简介：陈珊珊（1980--6）回，女，河南省郑州市人中国船舶重工集团公司第七一三研究所职工医院检验科主管检验师.