武汉市华中科技大学同济医院骨外科430000
摘要：目的：探讨追踪方法学运用于护理安全管理中的应用成效。方法：借鉴追踪方法学提供的有关治疗、护理、服务的安全与质量主题，成立追踪管理小组，结合医院实际组织平台，用于护理安全管理并进行持续质量改进，对患者所接受的诊疗护理服务经历进行追踪检查，全面分析提供治疗、护理、服务中的不安全因素，制订并实施改进方案，收集个案发生的相关原因，追踪个案的处理方法，追踪个案补救效果及反馈。结果：追踪管理法应用后，我院护理不良事件发生率显著下降，护理不良事件发生后的上报率也显著提高（均P<0.01）。结论：追踪管理法对护理安全防范起积极作用，使患者安全得到有效保障，管理者的管理理念逐渐转变，为建立患者安全管理共享平台奠定了基础，降低了护理风险，提升了护理品质，保障患者安全，和谐护患关系。
关键词：追踪方法学追踪管理法护理安全管理
护理安全管理是指在医疗护理的全过程中，对各种不安全因素进行科学、及时、有效地控制，来避免或预防患者不良的结果或伤害，包括预防错误、偏误与意外，从而达到护理安全的目的［1］。近年来，随着护理安全管理理念的进步和病人自主意识的增强，如何尽可能地降低护理不良事件的发生率、构建科学有效的护理安全管理体系、保障患者安全已成为护理管理者普遍关注的焦点问题。我院自2012年7月以来，借鉴追踪方法学提供的有关治疗、护理、服务的安全与质量主题，结合医院实际组织平台，用于护理安全管理并进行持续质量改进，取得了一定的成效。
1追踪方法学定义
追踪方法学（Tracermethodology）是近年来国际医院评价中出现的一种体现以患者为中心的评价方法，追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法［2］。追踪方法学一词最初是从生物学示踪研究衍生而来，它是一种过程管理的新方法。在医疗机构评价中，评估者通过选定某特定患者或事件，用该患者的病历资料或事件处理过程作为路线图，从患者角度“看”医疗服务，对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪，然后全面分析提供治疗、护理、服务的达标情况[3]。同时也是JCI评鉴2006年导入的一种评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法[4]。改变过去的终末式评价方法。避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。追踪方法学最主要的两种追踪方式为个案追踪和系统追踪[5]。所谓个案追踪，也称患者追踪，是指通过选定某特定患者进行追踪检查，主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪是在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，侧重评价医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。
２追踪管理方法
２.１个案追踪管理
２.１.１成立追踪管理小组由各科室推荐有丰富临床经验、工作责任心强、敢管善管，高职称、高学历的护理骨干，经护理部全面考核审定后任命为追踪管理小组成员。追踪管理小组由８人组成，小组成员每月对发生的护理不良事件进行追踪和反馈，提出整改意见和建议。
２.１.２收集个案发生的相关原因发生护理不良事件时，追踪管理小组成员利用鱼骨图等工具找出个案发生的相关原因，在事件的每一个过程中列出可能造成事件的因素，从人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素等方面全面罗列不良事件原因，再通过查看病历、工作流程、当时的物证资料等收集资料验证此原因。
２.１.３追踪个案的处理方法追踪管理小组成员结合我院实际情况，在查阅文献的基础上，采用头脑风暴法编制护理不良事件“实时自救流程和三级补救流程”［6］。一旦发生护理不良事件，护理人员可立即启用此流程，力求将护理失误的负面影响控制在最小范围。首先，现场护士评估护理不良事件的后果及自身的补救能力，及时实施自救，诚恳地表示歉意或为患者重新提供一次服务，并且及时了解患者的补救需求；若患者的需求现场护士无法给予满足，则求助病区的其他护理人员或护士长、科主任等一同协助完成补救任务，如有针对性地给予精神或物质补偿等，力求将患者的不满情绪遏制在萌芽之中。
２.１.４追踪个案补救效果及反馈追踪管理小组通过对护理不良事件补救措施实施的实时监控及对补救全过程的跟踪，及时了解个案补救的效果，协助修正补救环节；同时，将补救成功的案例汇总，建立补救数据库，分析、总结、发现补救实施过程中的问题和改进点，完善补救数据库，使护理不良事件造成的损失降低到最小。
２.２系统追踪管理实施方法
２.２.１根据事件危险程度针对性处理当患者发生护理不良事件时，立即上报护士长，护士长书面报告追踪管理小组，追踪管理小组成员开会讨论，对不良事件予以定性。如属于对患者造成重大损伤的事件，则采用根本原因分析法，由护理安全与风险管理小组针对事件的主要问题和症结，认识和讨论导致护理不良事件发生的根本原因，寻找系统漏洞和薄弱点，引用和借鉴相关经验，有的放矢地从根本上采取防范措施，以降低同类型护理不良事件的发生率。对于某些频繁发生的事件，追踪管理小组则采用屏障分析技术，首先从物理屏障（声、光、电、物品等实质性防护设施）和管理屏障（包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等）两层识别现有可阻断患者安全影响因素的屏障，然后对现有屏障的效果进行评估与分析，应用头脑风暴法、根本原因分析法从系统上寻找屏障失效的原因和关键因子，制定相应的加固屏障的方案，对缺如的屏障重新给予设计和建立。
２.２.２增订或修改完善制度追踪管理小组针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部质控网络管理小组，小组开会共同对增订或修改的制度进行讨论，确定是否可推广和实施。
２.２.３护理人员培训及效果评价制度培训是制度掌握的前提，是确保安全的重要环节。组织全院护士学习新增订或修改完善的制度，要求护士必须熟记，护理部随时抽查，保证护士对各项制度的掌握。同时，护理部通过护理不良事件再次发生的频度评估培训效果。若培训效果明显，则将各种增订或完善的制度固化，形成标准流程，编印成册，护士人手一册。若培训效果不显著，则由追踪管理小组重新修订制度，重新讨论通过，再次进行培训和效果评价，如此循环，直至达到明显效果。
２.３评价方法比较追踪管理法实施前（2011年7月至2012年6月）和实施后（2013年7月至2014年6月）护理不良事件发生率及上报率。
２.４统计学方法采用spss17.0软件，计数资料采用χ２检验，检验水准α＝0.05。
3结果
追踪管理法实施前后护理不良事件发生情况及上报情况比较，见表１。
4讨论
4.1追踪管理法对护理安全防范起积极作用护理不良事件的防范是一个较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控及不可控制的外在因素等密切相关。追踪管理法可针对不良事件发生后的个人和系统两方面进行追踪分析，从而达到系统改善的目的，同时，兼顾个人，使护理人员能够更加深入而广泛地改进工作中的失误，不断提高护理安全防范意识，提高护理安全质量。
4.2患者安全得到有效保障由表１可知，追踪管理法应用后，我院护理不良事件发生率显著下降，护理不良事件发生后的上报率也显著提高（均P<0.01）。追踪管理法是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根源问题，从工作流程的改进、制度完善上制订和执行切实可行的整改措施，重视对系统的改进，强调对个人的补救过程的跟踪和观察，这种过程分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件再次发生。同时，也利于事件当事人自觉上报不良事件，他们意识到查找原因也是一种学习，愿意和其他科室人员共享经验和教训，全院形成了人人学习安全、讨论安全的文化氛围。
4.3管理者的管理理念转变传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误。然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因［7－8］。追踪管理法转变了护理管理者对护理不良事件发生时的处理态度，不仅仅从护士个人身上寻找原因，同时，还要找系统存在的缺陷和漏洞，然后完善系统，加固系统，从而确保安全质量。
4.4为建立患者安全管理共享平台奠定了基础护理不良事件补救数据库的构建使大量的护理工作中已经发生或潜在的失误信息被收集，同时，有利于护理不良事件的分析和整合，将收集到的各种数据和信息等资源充分利用、共享，为上海市护理质控中心建立患者安全管理共享平台提供了实证依据［9］。
5小结
患者安全是护理管理者极度关注和关心的问题。本研究针对临床护理不安全事件，借助追踪管理法追踪事件发生的根源，从个人和系统两方面寻找一系列避免患者不安全事件的改进方法，有效保障了患者安全。但是，患者安全影响因素的复杂性和多样性决定了患者安全隐患的客观存在，因此，护理管理者应具有敏锐的眼光，提高自身发现问题、分析问题、解决问题的能力，及时完善系统，全面防范护理不良事件的发生。
参考文献：
[1]金丽萍，王宁，宁永金，何雅娟.追踪方法学在护理安全管理中的应用[J]．中国医院，2012，16（5）：47-49
[2]刘庭芳．中外医院评价模式分析与启示[J]．中国护理管理，2012，12（1）：10-13
[3]Tracermethodology：howitcanhelpyouimprovequality[J].HealthcareBenchmarkQualImprov，2004，11（6）：61-63.
[4]王苹.追踪方法学在护理质量评价中的应用[J].中国护理管理，2011，12（12）：68-69.
[5]张辛国.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用[J].中华医院管理杂志，2011，9（27）：691-694.
[6]段霞，施雁．门诊护理服务失误补救系统的设计与应用[Ｊ]．护理学杂志，2010，25（13）：1-3
[7]韩光曙．医院的安全文化与医疗安全[Ｊ]．中华医院管理杂志，2004，20（3）：129-131
[8]刘义兰，张亮，王桂兰，等．病人安全管理中加强文化建设的思考[Ｊ]．医学与社会，2007，20（7）：1-4
[9]段霞，施雁．追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析[Ｊ]．护理学杂志，2012，27（5）：1-3