曾兰芬赵萍谢秀芬
广州中医药大学第一附属医院超声科广东广州510000
【摘要】目的初步探讨速度向量成像技术（VVI技术）评价不同证型动脉粥样硬化软斑块稳定性的临床应用价值。方法选取颈动脉粥样硬化软斑块患者痰瘀型20例，血瘀型20例和对照组20例正常人进行超声检查，运用VVI软件计算斑块最肩部、顶部及同一切面内膜对应点应变峰值，并与正常对照组动脉壁运动参数进行比较。结果最大厚度单层短轴切面：对照组患者血管内膜1-6点应变峰值比较无统计学意义（P>0.05），两组斑块组斑块段血管内膜1-6点应变峰值比较有统计学意义（P<0.05），即斑块处肩峰、顶部内膜应变峰值显著高于同一切面对应点内膜测值（P<0.05）。痰瘀型与血瘀型斑块处肩峰、顶部血管内膜应变峰值比较有统计学意义（P<0.05）。结论速度向量成像技术可以检测颈动脉软斑块的应变来评估斑块的稳定性，为易损斑块的检测提供了新的方法，为临床中医认为痰瘀证斑块比血瘀证更为不稳定的辨证规律提供影像学依据。
【关键词】速度向量成像技术；颈动脉粥样硬化软斑块；中医证型；应变
VelocityVectorImaginginthestabilityEvaluationofdifferenttypesofCarotidAtheroscleroticSoftPlaque
Abstract：ObjectToexplorethevalueofveloctiyvectorimaging（VVI）inevaluatingthestabilityofthedifferenttypesofstasisatheroscleroticsoftplaquesinthecarotidarterywall.MethodsFortypatientswhohadatheroscleroticplaquesontheCarotidAtheroscleroticand20healthyvolunteersexaminedbyultrasonograph.Theplaquegroupwerepidedintotwosyndrometypesbloodstasistype（n=20），phlegmandbloodstasistype（n=20）.ApplyVVItechnologytodetectthevelocitystrainoftheplaqueshortaxisinthethickestsinglelargerdissectionshouderpoint、toppointandthecorrespondingpoints，tocompareparametersofarterialwallmotion.withthecontrolgroup.Results：shortaxisthickestsinglelargerdissection：1.Controlgrouppatientsintimal1-6pointsshownosignificantdifferencesbetweenthepeakstrain（P>0.05）.2.Inplaquegroupsintimal1-6pointswasstatisticallysignificant（P<0.05），theshoulderpoint，toppointofthepeakstrainweresignificantlyhigherthanthecorrespondingendometrialpoint（P<0.05）.3.Theintimalpeakstrainvariationwasstatisticallysignificantbetweenthebloodgroupandphlegmandbloodgroupintheshoulderpointandtoppoint.Conclusions：VVIisaeffectivetechniqueinevaluatingthestabilityoftheplaqueusingdetectthevelocitystrain，whichprovidinganewmethodtocheckandidentifyearlydamageplaques.ShowingevidenceforTCMdiagnosis.
Keywords：Velocityvectorimage，Carotidatheroscleroticsoftpaque，TCMstasis，Strain
【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-252-02
动脉粥样硬化是老年人的常见病，是糖尿病、高血压、高脂血症人群发生心脑血管意外的重要原因之一。流行病学研究和临床试验证实动脉粥样硬化斑块破裂是心脑血管病患者死亡的独立预测因素[1]。祖国医学根据动脉粥样硬化的临床表现将其病因病机概括为：痰浊、血瘀被认为是动脉粥样硬化的重要病理因素，贯穿于动脉粥样硬化发展的整个病变过程，与动脉粥样硬化的病变程度密切相关。因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉是动脉粥样硬化病情发展的必然趋势。
本文将速度向量成像技术（VVI技术）应用于不同型动脉粥样硬化软斑块的应变研究，旨在探讨评价易损斑块的新方法，为临床中医认为痰瘀证斑块比血瘀证更为不稳定的辨证规律提供影像学依据。
资料与方法
1研究对象
选自2014年7月-2014年11月在广州中医药大学第一附属医院门诊及住院确诊颈动脉粥样硬化软斑块患者痰瘀型20例，血瘀型20例，其中男21例，女19例，年龄为55-80岁，平均（60±7.6）岁，脉压差42±6.3mmHg，心率72±9.8次/分；其中合并高血压24例，糖尿病25例，冠心病15例，脑梗死16例，高脂血症30例。斑块诊断参照《超声医学》第5版的超声诊断标准，中医型诊断按照参照中国卫生部2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》中的中医辨证标准。剔除妊娠期或哺乳期妇女不能配合检查者；颈动脉超声显示管腔内斑块导致严重血流阻塞或完全无斑块形成；斑块超过管腔中心的患者；合并重度心肺功能不全、重度心律失常；严重肝肾功能不全；全身免疫性疾病；严重感染；恶性瘤；急性冠脉综合征；急性脑卒中。
选取20例临床及彩色多普勒超声诊断正常者作为对照组，年龄为55-75岁。
2仪器与方法
（1）仪器：
采用西门子Sequoia512超声诊断仪，15L8w浅表器官探头，频率14MHz，配备西门子公司VVI软件。
（2）图像采集
在同一超声条件下扫查双侧颈动脉。患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈前部。从颈动脉根部开始，依次向上检查颈总动脉至分叉处，以IMT＞1.2mm作为斑块筛查标准。连接心电图导联，采用局部放大功能，清晰显示具有斑块的血管短轴切面，嘱患者屏住呼吸，选取3个连续心动周期的颈动脉粥样硬化斑块最大厚度短轴切面作为血管分析切面，对照组血管切面选取颈总动脉分叉口下1cm血管短轴切面，存储二维灰阶图像，MO磁光盘导出图像数据进行脱机分析。
（3）观察位点的设置
在粥样硬化软斑块最大厚度单层短轴切面上按逆时针方向分别取1～6点，斑块肩部（斑块与正常颈动脉管壁交叉处）左侧点定义为1点，右侧点定义为3点，顶部定义为2点；通过动脉管腔中点，与1点呈180度对应管壁为4点，与2点呈180度对应管壁为5点，与3点呈180度对应管壁为6点。（见下图）
（4）统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料用t检验；计数资料采用方差检验，斑块处不同内膜位点应变峰值测值及对照组之间参数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.临床特征的比较
斑块组与对照组年龄、性别、心率、脉压差等基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.VVI参数测值的比较（见表1、表2）
（1）对照组1-6点内膜位点应变峰值及应变率比较，无统计学意义（P>0.05）。
（2）斑块组斑块段1-6点内膜位点应变峰值及应变率比较有统计学意义（P<0.05）。斑块处内膜位点与同一切面相对应内膜位点两两之间进一步比较，斑块肩部应变峰值显著高于同一切面斑块对应点内膜测值（P<0.05），斑块顶部应变峰值显著高于同一切面斑块对应点内膜测值（P<0.05）。
（3）痰瘀型与血瘀型斑块肩部、顶部内膜应变峰值及应变率比较，有统计学意义（P<0.05）。
与组内各点比较，◆P<0.05；与对照组比较，＃P<0.05；斑块组比较，*P<0.05
讨论
动脉粥样硬化（AS）是大部分心脑血管病共同的发病基础，可导致脑卒中、心肌梗死、缺血性肾病等疾病的发生。然而在出现严重的心脑血管事件之前，AS大部分时间处于“有诸内”尚未“形诸外”的“潜证”阶段，因此深入分析AS潜证的病因病机，将为中医药防治AS提供研究思路。
祖国医学虽无“动脉粥样硬化”之称，但根据AS的临床表现，多将其归属于“胸痹”、“中风”、“眩晕”、“头痛”等范畴。目前，对本病病因病机众说纷纭，概括起来，主要属本虚标实，本虚以肝脾肾三脏失调，以脾为主；标实主要为血瘀、痰浊、气滞，临证多虚实夹杂。痰湿阻滞经络，则血液运行迟缓涩滞或痰浊留聚血脉致血液污秽而为瘀血。“瘀血”一旦产生，又可痰瘀互生，痰瘀交阻。痰瘀互结，阻于脉道，损伤脉络，肠道狭窄最终导致动脉粥样硬化器官缺血期，坏死期，硬化期的一系列证候。现代病理实质研究认为“痰浊”多反映现代医学的高脂血症和高凝状态，“瘀”实质包括粥样硬化斑块、血栓形成、高血凝及高脂血症等病理解剖及病理生化的有形变化。而痰瘀互结证的发生主要是脂质代谢紊乱，引起血液流变学的改变，导致血管内皮损伤，氧自由基增加，抗氧化物质减少，造成血管平滑肌过度增殖及细胞凋亡而引发的病变2]。这些都表明血瘀、痰瘀与斑块稳定性相关。洪永敦等[5]通过对ACS痰瘀证候若干炎症因子的研究发现，血清中炎性因子及血脂指标痰瘀组均高于血瘀组，从而提出ACS痰瘀证比血瘀证更为严重的理论。由此，不少学者提出如何及早发现不稳定斑块的存在，明确证型及性质并采取适当的治疗措施，是预防急性心脑血管意外事件的重要环节。VVI技术是基于二维灰阶斑点跟踪成像原理衍生的全新可视化技术，本研究通过VVI技术对动脉粥样硬化软斑块力学参数进行定量分析，对血管运动功能状态进行定性观察，为深入了解不同证型动脉粥样硬化斑块稳定性提供了一种全新的观察角度。
本研究结果提示斑块组应变峰值Smax及应变率Srmax大于对照组，而不同证型之间比较：痰瘀型大于血瘀型，这与洪永敦等[3]通过对ACS痰瘀证候若干炎症因子的研究发现，血清中炎性因子及血脂指标痰瘀组均高于血瘀组，从而提出ACS痰瘀证比血瘀证更为严重的理论是一致的。而斑块组中，斑块位点的应变及应变率显著高于同一切面对应点内膜测值（P<0.05）。考虑产生这种差异的原因之一是血流的低剪切作用力引起的。血管腔内斑块处受到的作用力包括正应力，剪切应力，轴应力，其中血流低剪切力作用是诱导颈动脉粥样硬化发生及粥样硬化斑块形成的关键因素。它一方面可以加重内膜损伤，增加脂质在管壁的沉积；另一方面使血管发生重塑，导致斑块形成，在剪切力的作用下加重了斑块的恶化[4]。
结论
VVI技术方便、无创及不受角度限制的优点，为研究易损斑块的生物力学特性，评估软斑块的稳定性方面提供了新的工具，支持了中医认为痰瘀证斑块比血瘀证更为严重的辨证规律，同时也说明了中医“同病异证”的正确性。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005修订版全文）.高血压病杂志，2005，13：1-59.
[2]韩学杰，张印生.冠心病痰瘀互结证的渊源和创新.中国医药学报，2004，19（10）：623-625.
[3]洪永敦，张智林，李小兵，等.急性冠脉综合征痰瘀症候若干炎症因子的临床研究.新中医，2007，39（7）：18-21.
[4]SlagerCJ，WentzelJJ，CamsFJ，Thuryeta1.Theroleofshearstressinthedestabilizationofvulnerableplaquesandrelatedtherapeuticimplications.NatureCliniealPracticeCardiovascularMedicine，2005，2：456-464.