甘肃省武威市中医院武威733000
摘要：目的了解医院门诊处方质量，用药基本情况以及存在的问题。采用回顾性方法，抽取我院2016年每月每周一处方100张，共计5200张进行点评，并统计分析。结果5200张处方中，合理率90.7%不合理处方488张（9.3%）。主要表现为诊断与用药不符，剂型剂量，给药方式、用药频次、疗程，重复给药等。结论我院门诊用药基本合理，还需进一步改进。
关键词：处方点评；合理用药；门诊药房；不合理用药
卫生部颁布的处方管理办法明确指出：医疗机构应当进行处方点评工作。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方进行分析，及时发现问题，合理干预，有利于提高医师的合理用药水平。为了提高处方质量，提高合理用药的水平，现将我院2016年1月到12月门诊处方评价情况总结如下。[1]
1.资料与方法
来源于我院2016年1月到12月门诊处方。每月每周一抽取100张，共计5200张。对处方各项内容，进行统计分析。处方点评的参考资料为《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》；《抗菌药物临床应用指导原则》、《治疗指南》、《基本药物目录》、《药品通用名商品名手册》、药品说明书等，点评内容包括处方的格式书写规范，用药合理性等。【2】
2.结果
2.1处方基本指标情况
我院每张处方平均用药品种数2.82种，抗菌药物使用率为31.5%，注射剂使用率17.1%，基本药物占处方用药的46.8%，药品通用名占处方用药的97.3%，平均每张处方金额50.90元，合理处方4714张（90.66%），不合理处方488张（9.34%）
2.2不合理处方分布简表
3.讨论
3.1.1每张处方平均用药品种数：我院每张处方平均用药2.8种，符合《处方管理办法》每张处方不超过5种药品的要求[3]，说明我院门诊医师在治疗时限制大处方，用药尽可能简单化，不仅减少了不良反应的发生率，还节省了卫生资源。WHO规定的发展中国家医疗机构门诊药品的合理使用标准是平均每张处方用药品种数为1.6-2.8种。[4]
但在抽查中有超过5种药品的大处方，主要是输液处方。
3.1.2抗菌药物使用率：抗菌药物是医院应用较广泛的一类药物，其使用情况可以体现一个医院的合理用药水平。我院门诊抗菌药物使用率31%，高于WHO组织推荐的抗菌药物使用率20%—26.8%【4】，所以还需严格抗菌药物的适应证，禁忌症，联合用药和预防用药的指征。严格按照诊疗指南和《指导原则》合理选择和使用抗菌药物[5]。
3.1.3注射剂使用率：我院注射剂使用率17.1%，说明我院门诊诊疗中无过度使用注射剂的情况，能够做到在病人情况允许情况下尽量选用口服治疗，以减少注射剂引起的安全性问题，提高患者的顺应性，减轻患者的经济负担、精神负担。符合WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准13.4%—24.1%[4]。
3.1.4基本药物使用率我院基本药物使用率46.1%，使用率较低，远低于ＷＨＯ制定的发展中国家基本药物使用率应为86%—88%[4]。基本药物是卫生部从大量临床用药中遴选出的能满足大多数人基本医疗卫生保健需要的药物。具备疗效好，不良反应少，质量稳定，价格合理以及使用方便等特点。基本药物使用率反映着医疗机构在医疗实践中遵从国家药物政策的程度。因此，我院需加大医师使用基本药物的培训督导力度，大力使用基本药物，使医疗能有更高的质量，维护患者的利益；使患者的钱花得更有所值。
3.1.5药品通用名使用率我院门诊药品通用名使用率97.3%。《处方管理办法》规定，处方的书写必须使用通用名。使用通用名能避免重复用药，有助于正确用药降低药费，有利于医院用药管理；也便于医疗文书的追溯和用药信息的共享。我院电子处方与手工处方并存，有部分年纪大的医师开写处方时用商品名，通过处方点评使医师改进，逐步提高通用名使用率。2006年WHO平均值为72.3%[6]。
3.1.6平均每张处方金额我院门诊处方的平均金额为50.9元，金额较低，说明我院通过点评处方，限制使用高价药品，控制大处方，减轻患者的经济负担等工作有成效。
3.2不合理用药处方分析
不合理用药处方存在的问题主要有
3.2.1诊断与用药不符《处方管理办法》明确指出，处方上必须注明临床诊断，以便于药师审核处方。例如诊断为原发型高血压，处方用药为双氯芬酸钠缓释胶囊。双氯芬酸钠的适应症中无高血压症，且双氯芬酸钠抑制前列腺缓激肽的释放，呈药理拮抗作用，不利于降压。
3.2.2重复给药如布洛芬缓释胶囊与吲哚美辛片合用，两者属同类药物，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。
3.2.3药物用法、用量错误
给药次数不当如某患者处方腰痛宁胶囊4粒/次，3次/日口服，腰痛宁胶囊说明书规定的用法用量是每日一次给药，每次4—6粒。每次4粒，每日3次给药超量。
给药途径不当如制霉菌片阴道给药，口服片剂不同于阴道片不含发泡剂，也不同于阴道栓剂能在体温下熔融，口服片剂在阴道很难在阴道崩解释药。
给药用量不当药物剂量的正确与否直接影响治疗效果，剂量过大会给病人造成毒性伤害，甚至产生药源性疾病，过小则达不到治疗目的。
3.2.4联合用药不当
抗生素联用活菌制剂如氧氟沙星片合用双歧杆菌三联活菌片。氧氟沙星可杀死粪肠球菌等有益菌，致使活菌制剂失效，两者合用，须间隔2—3小时。
药物联用毒性增加如喹诺酮药物联用氨茶碱，由于喹诺酮类药物可降低氨茶碱在肝脏的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应，不宜联用，若必须合用，应检测氨茶碱的血药浓度，做到个体化给药。
影响吸收如头孢克肟颗粒联用蒙脱石散，蒙脱石能覆盖在消化道粘膜，对消化道的病毒及其产生的毒素有抑制作用，同服抗生素可被其吸附排出体外，使抗生素不能发挥有效作用，如需同服两药，需间隔一定时间。
3.2.5配伍不当
雷尼替丁与多潘立酮或甲氧氯普氨同服，两者属药理拮抗。雷尼替丁主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而多潘立酮、甲氧氯普安均能促进胃肠蠕动使雷尼替丁等在胃内滞留时间缩短而降低生物利用度。地高辛与硝苯地平合用，硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌与重吸收，使地高辛的血药浓度增加，易引起心律失常。另外一类配伍不当为溶媒选用不当，如：阿米卡星用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒，阿米卡星在近中性溶液中稳定，静脉滴注时不宜选用酸性或碱性溶液稀释，宜用生理盐水做溶媒。
3.2.6抗菌药物使用不当
如上呼吸道感染使用头孢曲松钠3g，左氧氟沙星0.2g静脉滴注。卫生部（2009）38号文件要求进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。上呼吸道感染一般由病毒引起，大多症状在5-7天消失，无论是预防还是治疗均不适宜使用抗菌药物。这种用药方式不但对病毒无效果，还对病人的身体产生一定的毒副作用，无需联用。还有部分处方抗菌药物使用天数较长，疗程超过规定。如抗幽门螺杆菌治疗中阿莫西林使用两周，阿莫西林一周后应停药，再维持奥美拉唑口服每日一次20mg治疗三周。
3.2.7处方书写不规范发生率为3.03%，主要原因是部分医生对处方的书写不重视及对药物相关信息不了解等。处方前记内容不完整，处方前记是记录个人信息的重要部分，尤其是年龄、诊断项书写不规范，不利于药师监督合理用药，对特殊人群的合理用药造成影响；处方正文内容不完整，药名未使用通用名或任意简写，如双氯芬酸钠缓释胶囊写成“英太青”。剂量、规格未注明，如柴胡2支肌注。处方书写不规范易造成差错而引起不必要的医患纠纷，应予重视。
4.结语
通过处方点评和分析表明，我院门诊处方存在不合理用药问题，仍需引起医院领导、医师、药师的的高度重视，应进一步加强合理用药知识以及《处方管理办法》的学习，认真落实《处方点评和实施细则》。处方作为医疗活动中由医师为患者开具的书面文件，具法律意义，医师应根据药品的适应症，药理作用，用法、用量、禁忌症、不良反应和注意事项等开具处方。药师作为处方点评工作的具体实施者，需要有丰富坚实的专业技术知识做后盾，还需要足够的相关医学知识，这需要药师不断加强自学，努力提高业务技术能力与水平。认真肩负起处方审核的职责，对处方点评中发现的不合理用药问题及时点评、分析、及时反馈，及时纠正，以促进临床用药安全、经济、合理、有效，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
参考文献：
[1]卫生部.医院.处方点评管理规范（试行）卫医管发[2010]28号.
[2]卢海波，戴德银，刘英，等.3年来处方点评的实践与总结[J].中国药业，17（12）：70
[3]处方管理办法[S].卫生部令第53号，2007.
[4]李川，李素华，杨悦。WHO医疗机构合理用药评价方法研究。中国执业药师，2014，12（8）：37-38.
[5]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则卫医发[2004]285号，2004.
[6]PRaviShankar.Medicinesuseinprimarycareindevelopingandtransitionalcountries.FactBooksummarizingresultsfromstudiesreportedbetween1990and2006[R].Geneva：WHOPublica-tions，2009.