（宿州市第一人民医院；安徽宿州234000）
【摘要】目的：分析骨科护理文书存在的缺陷，探讨防范策略。方法：随机抽取本院骨科2017年5月~2018年3月书写的护理文书1166份，统计缺陷发生情况，并结合相应文献，制定防范策略。结果：1166份护理文书中，书写不规范问题共68份，占5.8%。68份书写不规范病历中，不合格项目共246个，占据前三位的不合格项目分别为缺少完整的资料、内容，漏记、少记（26.4%），记录简单，内容空洞，有错字（18.3%），字迹不清楚，有涂改（16.3%）。结论：骨科护理文书书写存在较多的不合格情况，与护理人员缺乏法律知识等因素相关，应积极的加强防范，提高护理文书书写质量。
【关键词】骨科；护理文书；缺陷；防范策略
在医疗文件中，护理文书为重要组成部分。护理记录资料完整情况下，可将护理工作质量较为全面的反映出来，并据此对护理人员业务水平、服务质量做出判断。护理人员书写护理文书时，要求具备及时性、真实性、客观性、全面性及完整性，以能准确的判断其护理行为。然而，临床实践发现，准确性、客观性不足等缺陷存在于部分护理文书中，导致医疗纠纷发生后医院比较被动，因此，医院一直注重各科室护理文书质量的提高。本研究以本院骨科的护理文书为例，分析其存在的缺陷情况，制定相应的防范策略，为其他临床科室提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取本院骨科2017年5月~2018年3月书写的护理文书1166份，其中，手术患者护理文书647份，非手术患者护理文书519份；骨折患者护理文书412份，手外伤患者护理文书315份，骨关节疾病患者护理文书234份，颈腰椎病患者护理文书205份。
1.2方法
护理文书书写标准选择骨科护理常规，一处书写与要求不符合时，即确定为不合格项目[1]。统计分析护理文书书写不规范情况，以及计每个不合格项目的占比。
2结果
1166份护理文书中，书写不规范问题共68份，占5.8%。68份病历书写问题中，涉及的不合格项目共246个，具体不合格情况见表1。
3讨论
3.1骨科护理文书书写不规范问题发生原因
经分析发现，护理人员缺乏法律意识及自我保护意识为主要导致骨科护理文书存在缺陷的原因[1]。骨科作为医院的重点科室之一，收治患者数量众多，护理人员任务繁重，由于护理人力资源不足问题较为严重的存在，加重了每名护理人员的工作负担，往往会在工作时忽视护理文书的书写[2]。另外，部分护理人员责任感缺乏，也会较大的影响护理文书书写质量。根据本研究结果，缺少完整的资料及内容，字迹不清楚，内容空洞，记录简单，存在漏记、少记、错字、涂改现象为骨科护理文书中常见的缺陷类型，占据总缺陷的60%以上；除上述不规范表现外，还有少部分护理文书中出现未使用专业术语、与医疗记录不一致、缺乏连续的功能锻炼记录、缺少针对性的出院健康指导，这些缺陷的存在不仅会使患者出院后的恢复效果受到一定的影响，而且会提高医患纠纷的发生风险。
3.2防范措施
针对上述缺陷，骨科应从以下几个方面防范，提高护理文书的书写质量[3-4]：（1）加强法制教育：相关法律、法规学习要定期组织，要求骨科所有护理人员参加，使其正确的认识护理文书的作用，加强其法律意识，并促进护理人员自我保护意识增强；（2）强化护理人员的责任感：采取责任制护理，将护理责任落实到个人，对岗位职责做出明确，认真落实岗位职责，促进护理人员责任意识的提升，严格执行医院及科室内的护理制度，规范其护理行为，格外对病房巡视制度做出强化，督促护理人员良好的开展病房巡视工作，及时的发现病情变化，并能及时、准确的记录，保证护理记录的完整性、连续性，预防医患纠纷的发生；（3）科学分配护理人员：现有护理人力资源基础上，实施弹性排班制度，减轻护理人员的工作压力，让护理人员有时间书写护理文书；（4）控制护理文书书写质量：向书写基本原则详细的告知每名护理人员，规范其文书书写，保证书写的准确性、完整性及真实性，建立质控小组，专门监督护理文书的书写质量，检查护理文书书写的时间点包含当班、24h、阶段性、出科，层层把关，及时纠正发现的问题，促进护理文书质量持续的提高；（5）完善病案管理制度：患者体温单、医嘱单建立后，要妥善保存，特别是护理记录单，要与病历放置在一起，待患者出院后，由病案室保管，以备不时之需。
综上所述，骨科护理文书中存在较多的缺陷情况，与护理人员法律意识不足、缺乏责任心等因素密切相关，骨科应加强护理人员的护理文书培训工作，规范书写工作，强化护理文书质量控制，预防缺陷问题的存在，促进护理文书书写质量不断提高。
【参考文献】
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[4]苏冰梅,苏冰莲,谭富海,等.提高骨科护理文书质量的调查分析[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(23):302-303.
作者简介：徐盼盼，女，1983年10月-，骨外科，护师。