臧晶晶
（宿州市第一人民医院安徽宿州234000）
【摘要】血液透析用中心静脉导管，其周围均有纤维蛋白鞘的形成。纤维蛋白鞘是有平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白组成[1]。而这种膜状物的出现是导致静脉狭窄，继而导管功能障碍的重要因素。了解纤维蛋白鞘的形成原因，增强导管护理的相关知识，以维护与延长导管使用寿命。
【关键词】中心静脉导管；纤维蛋白鞘；形成原因；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）19-0354-02
中心静脉导管（tunneledcentralvenouscatheters,TCCs）是继自体动静脉内瘘最常用的血管通路，良好的血管通路是患者进行血液透析的保障。随着透析技术的提高，医保的改革，我国血液透析的病人日趋增长。其中患者因自身血管条件差，心功能差，内瘘未成熟或多次失败，病情需要立即开始血液透析治疗而选择中心静脉导管作为血管通路[2]。研究表明：在使用TCCs的患者中，导管内都有纤维蛋白鞘形成[3-4]，是造成导管失功的主要原因，故引起业内人士的关注。本文通过对相关文献的回顾，对中心静脉导管纤维蛋白鞘的管理提供依据。
1.纤维蛋白鞘的认识
早在20世纪中期就有关于这种表面物质的报道，1964年首次对这种膜状物进行了描述[5]目前被广泛认可的命名为纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘是有细胞成分与非细胞成分组成的膜状物，它起始于导管的头端，在置管24h后开始形成，延导管壁延伸，达到管壁全长约需要5～7天的时间，与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移出。
2.纤维蛋白鞘的组织病理学
1971年，1篇对55名锁骨下静脉插管的患者尸体解剖的研究，首次对纤维蛋白鞘的组织病理学成分进行了报道。该篇认为纤维蛋白鞘主要是血液中纤维蛋白沉积而成。1996年Farrell等人对15只大鼠进行颈静脉插管的研究，表明早期形成的血栓中含有纤维蛋白成分，7天后血栓机化，形成一种致密的半透明的纤维结缔组织，即纤维蛋白鞘，而这种致密的结缔组织不易被溶栓剂溶解。1998年XiangDZ等人对123只大鼠颈静脉插管进行了6个月的观察研究，确认了平滑肌细胞牢固的附着在静脉壁上，该研究强调平滑肌细胞迁移是鞘形成的关键步骤，认为鞘是一种结构稳定的组织，不会被血流和机体的纤溶系统破坏。笔者通过文献的搜集，了解了纤维蛋白鞘在形成过程中组织成分的演变。但样本量较少，研究仅限于早期的尸体解剖和动物实验，尚需要进一步的探索和证实。
3.纤维蛋白鞘的形成原因
普遍认为纤维蛋白鞘的形成与导管相关血栓形成有关，而血栓形成有3个必要因素，即血管内皮损伤，血流瘀滞及机体高凝状态。另外导管作为一个异物与静脉壁长期摩擦，致中心静脉血管内皮损伤。官腔占据的静脉腔致血流瘀滞，1997年James等的研究表明，血液透析患者特殊的血流动力学比正常人更易形成血栓，其中抗凝血因子Ⅲ的水平降低使机体处于高凝状态，更易形成血栓。血液透析患者导管相关血栓形成的主要原因，被认为可能是形成纤维蛋白鞘的基础。对于纤维蛋白鞘的形成过程，1种观点认为是血液中的蛋白沉积，继发血栓，其本质是机化的血栓。另1种观点认为是导管对静脉壁的损伤及异物刺激的反应，是机体对于异物的一种保护性反应，是机体自身调整修复的过程。
4.纤维蛋白鞘的诊断方法
4.1静脉造影
1996年Crain等描述，导管中直接注入造影剂，静脉充盈缺损，造影剂返流或从鞘的裂缝中流出等影像。2000年Gray等通过后撤导管注射造影剂的一项研究，对79%导管功能障碍的患者进行静脉造影，其中61%患者证明有纤维蛋白鞘的形成。
4.2彩色多普勒超声诊断
超声安全无创，经济方便，可多角度、多方位观察，是检测和诊断纤维蛋白鞘较理想的方法。但超声的穿透力具有一定的限度，对于脂肪层过厚的和股静脉的导管观察效果欠佳。
4.3CT诊断
2009年一篇文献报道两例患者经CT诊断纤维蛋白鞘的形成。
4.4经食道超声心动图诊断
2009年1例纤维蛋白鞘钙化患者的报道。
5.护理
5.1健康宣教
加强中心静脉导管常见并发症的健康教育，着重介绍纤维蛋白鞘形成的原因、预防与治疗，让患者对其有感性的认识，再进一步讲解导管失功的治疗方法，取得患者的理解与配合，避免恐惧、紧张的情绪。
5.2纤维蛋白鞘的临床护理
Xiang等人发现在置管1周后纤维蛋白鞘的发生率可达100%。临床观察透析患者多无症状。纤维蛋白鞘包裹导管，形成一个单向机械活瓣，造成引血时入口被鞘封闭，难以抽出，回血时出口被血流冲开，可顺利进入。临床上操作出现生理盐水可顺利推入导管，但是血液不能顺利的从导管抽出，导致透析血流量降低。在中心静脉导管的使用中，因封管抗凝剂剂量不足、封管液从管路中析出、在移除抗凝剂注射器前未夹闭导管等原因，均可导致透析期间有血液残留在管腔内而促使血栓形成，进而纤维蛋白鞘的形成。因此透析结束后应加强对导管的护理，彻底冲净残留血液后，再用稀释的肝素溶液加压式的封管（即先夹闭管路后撤除注射器），一次性肝素帽封口。
5.3纤维蛋白鞘的预防与治疗
1996年Farrell等人对15只大鼠进行颈静脉插管的研究认为，导管置入的3～7天是血栓形成阶段，是实施干预措施治疗的最佳时机。目前临床上治疗中心静脉导管纤维蛋白鞘最常用的方法为尿激酶封管法及滴注法。国外研究表明：导管功能不良时，使用25万单位尿激酶稀释后同时从导管双腔持续点滴4h，即刻成功率97%。Duke大学采用2万单位尿激酶持续滴入30min的方法，对纤维蛋白鞘的疗效达70%。可见尿激酶在中心静脉导管溶栓治疗中剂量尚无明确规定。李小庭等人将方法改良，在导管置入后72h内预防与治疗，结果达到理想的疗效。即尿激酶封管法，取肝素原液4ml溶解尿激酶10万单位，尿激酶浓度25000U/ml，按照导管容量分别注入，一次性肝素帽封口，保留到下次使用，时间不超过3天，此方法1周1次。尿激酶滴注在非透析日，将尿激酶10万单位溶于生理盐水100ml中，按此方法配置2组溶液，用注射器抽尽管腔内的肝素溶液后，分别在每支管腔中滴注100ml尿激酶溶液，时间维持2～3h，滴注完毕后采用常规肝素封管。尿激酶是一种抗纤溶酶制剂，溶栓的特异性强，全身纤溶作用小，出血率低。在临床中应当注意，使用尿激酶当天避免各种注射穿刺，尿液酶应存放于冰箱中，溶液应现配现用，女性患者应避免月经期。随着导管留置时间的延长，经尿激酶溶栓治疗后也会频繁出现血流量不足、导管功能不良。
5.4导管功能不良的治疗方法
针对纤维蛋白鞘导致中心静脉导管失功的治疗方法有：原位导管更换技术、异位穿刺技术、经皮股静脉纤维鞘剥除技术、导管内圈套器技术及球囊破坏纤维鞘技术。K/DOQI指南认为球囊破坏纤维鞘技术较为合理。球囊破坏纤维鞘技术为在原位更换导管之前，用球囊导管撑破中心静脉处的纤维蛋白鞘，随后置入新导管。有研究表明，该方法与单纯管路置换相比较，导管再次失功能的平均时间为373天、97.5天，且导管血流量及尿素清除率球囊组明显优于单纯换管组。
6.小结
纤维蛋白鞘是中心静脉导管功能不良常见的并发症，它的形成给患者带来了困扰。现有的治疗方法对于纤维蛋白鞘的形成有一定的抑制作用，短期内可改善导管功能不良。如何从根本上解决纤维蛋白鞘导致的血流量不足，提高患者的透析质量，是我们仍需努力的方向。
【参考文献】
[1]ForauerAR,TheoharisCG,DasikaNI.JugularveincatheterplacementHistologicfeaturesanddevelopmentofcatheter-related(fibrin)sheathsinaswinemodel[J].Radiology,2006,240:427-434.
[2]叶朝阳．中心静脉长期留置导管面临的挑战与对策[J].中国血液净化，2011，10,(9):465-467
[3]CardellaJF,P.S.Fox,Fibrinsheathentrapmentofperipherallyinsertedcentralcatheters［J］.JVascIntervRadiol,1994,5（3）:439-42.
[4]Damascelli,B.Placementoflong-termcentralvenouscathetersinoutpatients:studyof134patientsover24,596catheterdays［J］.AJRAmJRoentgenol,1997,168（5）:1235-9.
[5]段青青,张丽红,王保兴．中心静脉导管相关纤维蛋白鞘的研究进展[J].中华肾脏病杂，2011,27（9）:783-786.