许献平
（湖北省谷城县人民医院湖北谷城441700）
【摘要】目的：探讨抗结核治疗中出现重症肝损害的情况及处置。方法：对我院2012至2014年临床中遇到的抗结核药物致重症肝损害3例进行回顾性分析。结果：3例患者在经停用抗结核药物，实施护肝降酶治疗后均实现转归，但转归时间与乙型肝炎程度存在密切关系。结论：合并乙肝病毒感染是抗结核药物致重症肝损害的重要危险因素，进行抗结核治疗时应当密切关注患者乙肝病毒感染情况，发生肝损害时及时停用抗结核药物并予以护肝降酶治疗。
【关键词】抗结核药物；重症肝损害；乙肝病毒；护肝治疗
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）13-0321-02
由于多数抗结核药物均存在一定程度的肝脏毒性作用，且在抗结核过程中均采用多药联用，加上短程化疗的普及使用，治疗过程中引起肝损害的报告有所增加，但引起重度肝损害甚至导致死亡的案例非常少。在抗结核治疗中发生重度肝损害的原因以及采取的处置措施、最后的转归情况有个性特征。现将2012年至2014年我院在临床中遇到的抗结核药物致重症肝损害3例报告如下。
1.临床资料
例1，男性，32岁，因持续咳嗽半月有余，且咳嗽激烈程度不断加深，咳白痰偶见血丝就诊，经HRCT发现粟粒状阴影，痰结核菌检查呈阳性反应，血常规等亦见异常，确诊为双上肺继发性肺结核。患者肝功能正常，乙肝五项检测均为阴性。给予2HRZ/4HR方案抗结核治疗，43天后病人自诉无食欲、乏力、恶心呕吐，可见巩膜及皮肤黄染。查肝功能发现总胆红素132umol/L，直接胆红素62.1umol/L，间接胆红素69.9umol/L，ALT982u/L，AST202u/L。停用抗结核治疗同时给予高糖、维生素C、甘利欣静脉注射等护肝治疗。三天后黄染消退，复查肝功能，黄疸指数显著下降，食欲不振及乏力现象消失，但仍有恶心呕吐，继续治疗一周后复查肝功能，各项指标恢复正常。更改使用HRtE抗结核化疗方案，6个月后治愈停药，期间未再次出现肝损害。
例2，男性，41岁，因咳嗽、发热、胸痛、气促7天就诊，经HRCT等检查确诊为双上肺继发性肺结核并结核性胸膜炎，胸腔积液，痰结核菌检查呈阳性反应，肝功能正常，但乙肝标志物HBs-Ag(+)，HBe-Ag(+)，HBc-Agb(+)。给予2HRZ/4HR方案抗结核治疗，并行胸腔穿刺抽液治疗。2个月后复查，胸片显示胸腔积液完全吸收，双上肺病灶亦吸收良好。此时病人出现恶心呕吐、乏力、巩膜轻度黄染等状，停用抗结核药物，查肝功能发现总胆红素81.4umol/L，直接胆红素42.2umol/L，间接胆红素39.2umol/L，ALT766u/L，AST571u/L。停用抗结核治疗同时给予护肝降酶治疗。三天后复查，转氨酶等各项指标显著下降，黄疸指数下降，恶心呕吐、乏力等状有所好转，继续护肝治疗25天，再次复查肝功能，各项指标恢复正常。更改使用HRtE抗结核化疗方案，6个月后治愈停药，期间未再次出现肝损害。
例3，女性，35岁，因体检时胸片发现异常转诊，经检查确诊为右上肺继发性肺结核，痰结核菌检查呈阴性反应，但乙肝标志物HBs-Ab(+)，HBe-Ab(+)，HBc-Agb(+)，肝功能正常。给予HRZE方案抗结核治疗，半月后患者现较为严重的乏力、呕吐和巩膜皮肤黄染等状，停用抗结核药物，查肝功能发现总胆红素87.3umol/L，直接胆红素35.3umol/L，间接胆红素52umol/L，ALT624u/L，AST117u/L。停用抗结核治疗同时给予护肝降酶治疗。三天后复查，黄疸指数下降，转氨酶稍高，恶心呕吐、乏力等状仍存，继续护肝治疗半月，再次复查肝功能，各项指标恢复正常。更改使用HES抗结核化疗方案，9个月后治愈停药，期间未再次出现肝损害。
2.结果
3例患者均属中青年，2例男性，1例女性，在抗结核治疗前肝功能均正常，乙肝标志物1例为1.3.5阳性，1例为2.4.5阳性，1例完全正常，抗结核治疗中出现肝损害的时机在半月至2月不等，临床中均有不同程度的消化道症状和黄疸。从转归时间看，乙肝1.3.5阳性者最长，乙肝2.4.5阳性者次之，全阴性者约为10天。
3.讨论
抗结核药物引发肝损害主要受内源性肝毒性和特异性反应激发，严重程度和药物方案、肝炎病毒感染情况有所关联，但个体差异明显，难以准确判断。但总体而言以下危险因素应予以重视。一是结核病的类型，血行播散性肺结核、复治病人和耐多药肺结核病人联用多种抗结核药物，发生肝损害的概率要高于其他种类肺结核。二是携带肝炎病毒者、妊娠、贫血、HIV感染者、酗酒患者、高龄患者等以及肺结核并发复杂合并症者，肝脏解毒功能有所影响，因此发生肝损害的概率较高。因此，对于具有以上危险因素的患者，在临床诊治时应酌情选药，严格遵守用药时间，定期检查肝功能，以尽量降低对患者的损害。
对于在抗结核治疗中出现肝损害的患者，如果ALT轻度升高且无明显不适症状，可在继用原方案基础上进行保肝治疗，对于症状明显或ALT显著或持续升高者应立即停药并进行保肝治疗，待ALT恢复正常后再考虑是否续用或更改原方案。对于HBs-Ag(+)病人（如例2），抗结核治疗中发生肝损害甚至是重症肝损害的概率可达50%，在临床处置上应引起高度重视，对于HBs-Ag(-)但揭示有既往感染者（如例3），并不能排除不存在肝细胞损害和部分乙肝病毒活动，同样应当重视。在进行护肝治疗时，应要求患者卧床休息，同时采用高蛋白、高热量、易消化的饮食方案，适当给予维生素B、维生素C、还原型谷胱甘肽等，以尽快增强患者肝脏解毒功能。
总之，由于多数抗结核药物均存在一定程度的肝脏毒性作用，治疗结核病的过程中引起肝损害的报告有所增加。临床医生对于患者易引起肝损害的危险因素应予以高度重视，酌情选药，严格遵守用药时间，定期检查肝功能，发生肝损害特别是重症肝损害时迅速予以护肝治疗，尽量降低对患者的损害。
【参考文献】
[1]杨莹.肺结核病患者抗结核药物肝损害92例临床分析[J]中国热带医学.2014(07).
[2]杨静，沈英.抗结核药物致药物性肝损害55例临床分析[J].当代医学.2015(01).