王其生
（江苏省盐城市建湖县草堰口卫生院江苏盐城２２４７３３）
【中图分类号】Ｒ６５５．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】目的：探讨基础医院运用普通Ｘ机行上消化道钡剂造影检查对食管裂孔疝的诊断价值。方法：对我院２０１０年１月以来的１８例食管裂孔疝患者的影像资料进行回顾性分析。结果：１８例患者均为可恢复性食管裂孔疝（滑动疝），其主要Ｘ线影像表现为膈上疝囊征、胃粘膜征、食管下括约肌上升和收缩（Ａ环征）、食管胃环（Ｂ环）征。但并不是每例患者均具有上述典型的Ｘ线影像表现，伴食管炎性改变１１例。结论：熟练掌握普通Ｘ胃肠道造影检查技术和充分认知食管裂孔疝的影像表现是诊断食管裂孔疝的必备条件，检查中，细致辨认、多运用检查技巧，在最佳的视角进行点片确诊，才能减少误诊、漏诊的几率。
【关键词】食管裂孔疝；Ｘ线检查；诊断价值
腹腔内脏器经过食管裂孔进入胸腔即称为食管裂孔疝。一般疝入的脏器为胃，所以，通常所谓的食管裂孔疝就是食管裂孔胃疝。其临床报道较多，是普放临床诊疗工作中的常见病，特别是老年患者，由于食管裂孔周围的协助和加强肌群松弛，或（和）腹压增大时，很容易诱导滑动性食管裂孔疝。对患者的正常进食影响不大，或有轻微的进食不适、返酸、胸骨后疼痛等临床表现。笔者从事多年的基层普放诊疗工作，共累积和追踪１８例食管裂孔疝患者，现将有关情况汇报如下，旨在于与同道一起交流学习，为不断提高其诊疗技术、减少误诊误治。
１临床资料
１．１一般资料本组１８例患者，男性７例，女性１１例，年龄在５６－８７岁之间，平均年龄为６８．５８±１．０８岁。
１．２临床症状１３例患者均因不同程度消化道症状而就诊，其中，以胸骨后或剑突后不适、疼痛为主１０例；伴有不同程度的局部烧灼感４例；嗳气返酸６例。５例患者为检查体检发现，平时未见异常临床表现。
２检查方法
被检查者均要求禁食１２ｈ，检查前行常规胸腹平透，排除检查禁忌症；钡餐用混悬钡，检查过程中对有食管裂孔疝明确影像表现，可适当增加辅助体位，并点片以进一步验证，对存在可疑患者，随即增加辅助检查体位，如俯卧左后斜位，然后转到食管下端贲门部的切线位，让患者大口吞服稠钡，仔细观察钡剂通过食管下端到胃底的情况，观察是否有钡剂返流及疝囊出现。或者头低足高１００－１５０在连续服钡过程中进行多轴位观察，如发现疝囊后需再立卧位反复观察疝囊是否可回纳，同时观察是否有返流性食管炎、食管溃疡、食管癌以及其他病变并存。如上述检查食管裂孔疝仍不能充分显示，则采用一些辅助方法如呕吐法、反复呃逆法、腹部加压法及卧位快速变换体位法等［１］，以促使钡剂返流和疝囊的出现，发现异常应及时进行点片仔细观察并留记录。
３结果
１８例患者均为可恢复性食管裂孔疝（滑动疝），其主要Ｘ线影像表现为膈上疝囊征、胃粘膜征、食管下括约肌上升和收缩（Ａ环征）、食管胃环（Ｂ环）征。但并不是每例患者均具有上述典型的Ｘ线影像表现，伴食管炎性改变１１例。
４讨论
相关文献报道食管裂孔疝除发生与幼儿先天性短食管（或）异位食管及胃外，大多数食管裂孔疝为后天性改变。先天性短食管型食管裂孔疝，为胚胎发育的横膈下降过程中，发育过短的食管将胃固定在胸腔内所致。
后天性食管裂孔疝的主要致病因素有以下几种［２］：①膈食管膜松弛，往往是老年人膈肌退行性改变，肌束张力减弱。个别患者也可能继发于外伤。导致膈食管膜松弛，逐渐失去保护食管裂孔固定食管下端和贲门的作用，有利于胃疝入胸腔。②食管裂孔扩大，膈肌及其周围组织萎缩后，食管裂孔扩大，从而胃容易向上疝入。③食管绝对或相对性变短，绝对性变短大多数为消化性食管炎继发瘢痕收缩所致。相对性食管变短多由于胸椎后凸和主动脉硬化牵拉所致。食管变短可将胃牵拉向上。④腹内压增大，腹内压增大是促进胃挤压向上的动力，常见的原因为肥胖、剧烈咳嗽、呕吐、频繁呃逆、腹水和妊娠等。根据食管裂孔疝为位置是否固定，临床上又将食管裂孔疝分为可复性食管裂孔疝和不可恢复性食管裂孔疝［３］。可复性食管裂孔疝的膈上疝囊并不固定存在，一般在卧位、头底位，而其胃内要充满，腹内压增高，做吐咽动作和体位改变等条件下才容易出现。所以，我们在检查过程中，如对患者有嫌疑迹象者，应增加相关的辅助检查体位。以积极寻找和显示膈上疝囊的存在，膈上疝囊是确定食管裂孔疝的金标准。以下列征象表示膈上疝囊存在：①部分胃底位于膈上；囊状影大多数是由扩大的胃食管前庭段和部分胃底所组成，少数为部分胃底通过扩大的膈食管裂孔进入膈上所致，而贲门仍在膈下，即所谓“滑动性食管弯疝”。疝囊影全部由胃底组成，疝囊的大小变化较大，一般边缘光滑，也可以毛糙不齐，多为牵拉的膈纤维束影。囊内可以见到粗而弯曲的胃底粘膜影。囊的下界为食管裂孔所形成的环形狭窄，此狭窄区在充盈时常大于２ｃｍ。②膈上出现胃粘膜，正常食管粘膜呈细条纹状，平行排例；胃食管前庭的粘膜是食管粘膜的延续，并在通过膈食管裂孔处向心性聚集。如出现食管裂孔疝时，膈上会出现粗而弯曲恶，有时甚至呈迂曲或颗粒状粘膜像。当充盈时，可出现蕈样充盈缺损。③食管胃环的出现，在吞钡检查右前斜位观察时，可见到滑动性食管裂孔疝的上方出现一宽１ｃｍ左右的环形收缩，即为上升的食管下括约肌，也称为“Ａ”环。其环可在钡剂大量通过时变浅或消失。当食管前庭段上升，食管胃环上升出现在膈上。管腔呈舒张状态时，表现为管腔边缘的膈状切迹，即“Ｂ”环。其环浅时可在１－２ｍｍ，深时可达数厘米左右。食管“Ｂ”环时诊断滑动性食管裂孔疝的关键征象［４］。
不可恢复性疝其诊断较为容易，在做胸腹平透时就会发现膈上有含气的疝囊影，如疝囊内有液体存在时，立位透视可见到液气平面。但要明确诊断时还需要进行钡餐检查，检查中能非常明显的显示膈上疝囊影像。根据膈上疝囊影像的解剖位置与形态，可分［５］：①短食管型食管裂孔疝，钡餐显示一较短的食管下端接一扩大的膈上疝囊。疝囊位置可不固定，一般位于左膈面上，但先天性短食管裂孔疝，其疝囊可位于双侧膈面或以右侧膈面为主，其原因可能与心脏挤压有关。②食管旁型食管裂孔疝，钡餐造影检查显示贲门仍然位于膈下。钡餐进入膈下胃部，才显示部分胃底经过食管裂孔向上疝至食管左前方（如图３）。③混合行食管裂孔疝，钡餐造影检查显示贲门位于膈上数厘米，钡餐可以同时进入膈下之胃和疝囊，往往疝囊较大，位于食管旁，并对食管形成压迹。膈食管裂孔反流和疝囊食管反流常较为明显。本组１８例患者没有不可恢复性食管裂孔疝。
总的来说，基层医院对食管裂孔疝的检查与诊断都能进行，但也存在不少漏诊的现象。原因是立位消化道检查，而没有进行仰卧位、俯卧位、头低足高位检查，甚至没有进行胃充盈像检查就草草结束检查。特别是对滑动性食管疝的诊断，检查者要有一个定敏感性，如患者既往有食管、胃手术史、腹水、腹腔占位性病变等腹压增高者，出现剑突下或胸骨后疼痛并加剧者提示有本病的存在的可能，应重点增加辅助体位的检查。检查中要注意检查技巧、形态与功能并重，以透视与点片相结合的方法。
在检查中也要注意诊断与鉴别诊断，重点要鉴别的是：①食管的膈壶腹，为一正常的生理现象；②膈上食管憩室，即食管下段憩室，其扩大的囊腔常呈圆形，有一较狭窄的颈与食管相连，憩室内没有粘膜皱襞，憩室以下的食管通过食管裂孔走形正常，即憩室与胃底之间有一段正常的食管；③胃粘膜脱垂逆行进入食管，这种情况比较罕见，于仰卧头低足高１００－１５０位脱垂的胃粘膜逆行进入食管，使得食管下端管腔扩大，钡餐检查见粗大的胃粘膜，呈蕈样充盈缺损。当将患者置站立位时，脱垂的胃粘膜回纳胃腔，食管下端形态恢复正常。
明确诊断后，我们也应积极寻找原因及食管裂孔疝的并发症，最常见的并发症有消化性食管炎、边缘性溃疡，本组有１１例食管炎症。因食管裂孔疝患者大多数年龄较大，本组平均年龄为６８．５８±１．０８岁，所以，我们一定要注重时效性，检查动作流畅性，检查中要密切观察患者的表情，积极与患者语言沟通，切不可造成意外事故。总之，我们认为普通Ｘ胃肠道造影检查对食管裂孔疝的诊断具有操作简便，准确性高等优点，基层医院均能开展与运用。熟练掌握普通Ｘ胃肠道造影检查技术和充分认知食管裂孔疝的影像表现是诊断食管裂孔疝的必备条件，检查中，细致辨认、多运用检查技巧，在最佳的视角进行点片确诊，才能减少误诊、漏诊的几率。
参考文献
［１］王以军，杨兴汉。食管裂孔疝的Ｘ线检查及诊断（附１２１例Ｘ线分析）［Ｊ］，现代医用影像学，２００４，１３（５）：２２１－２２３。
［２］谢佳平，吴铁镛。食管裂孔疝近１０年国内研究现状［Ｊ］，北京医学，２００６，２８（３）：１８０。
［３］方碧艳，黄斌。食管裂孔疝误诊８６例分析［Ｊ］，中国误诊学杂志，２００７，７（２５）：６０４９。
［４］李刚，候伟，陈加源。Ｘ射线检查对食管裂孔疝的诊断价值［Ｊ］，实用医院临床杂志，２００９，６（２）：８５－８６。
［５］杜庆山，蔡亮。Ｘ射线对食管裂孔疝的诊断价值［Ｊ］，中国医药指南，２０１０，８（６）：４７－４８。