邓文华邓文清李卉梅
(广东省工伤康复中心)
工伤康复是社会工伤保险的三大职能之一，是工伤保险制度的重要组成部分，是科学发展观和构建社会主义和谐社会理念在社会保障领域的重要体现。目前，我国工伤康复与管理总体尚处于起步阶段，而广东省的工伤康复探索走在了全国的前面。近年来，在各级人力资源和社会保障部门的正确指导下，以广东省工伤康复中心为首的19家医疗机构先后通过专家评审成为广东省首批工伤康复协议机构，初步形成了政策统一、业务规范、相互协作、资源共享的全省工伤康复服务网络体系，确保全省康复对象得到及时、优质的工伤康复服务。各地市根据《广东省工伤保险条例》和《广东省工伤康复管理暂行办法》，结合本市的实际情况探索出了不同的工伤康复管理办法，制定了促进康复的原则，如“医疗与康复并重”、“先康复后评残”的原则，也有些地方尝试着“先评残后康复”或采取“自愿康复”等原则来推动工伤康复的开展。这些原则和管理办法在实际操作过程中起到一定的推动作用，但从另一方面又不同程度的影响和制约着工伤康复服务工作的开展。
首先，从工伤保险条例层面上来看，有制约着单位不愿意送工伤职工康复的条款，如条例规定康复期间的工资和陪护费由单位支付，但对有些经济条件不好的用人单位来说就是一个门槛，直接导致用人单位不愿意支持患者康复治疗，使工伤职工失去了应该享有工伤康复的机会。
从康复管理办法层面上来看，各地市工伤康复的管理办法各有不同，有些申请康复流程比较复杂，导致许多工伤职工得不到及时的工伤康复服务。另外，各地市制定的康复原则有着一定的制约。例如：“医疗与康复并重的原则”———如果能有这种认识当然更好，事实上多数临床医院对康复并不够重视，不向单位或患者强调康复的重要性，而更多强调抢救生命、治病疗伤，不管遗留功能障碍会带来什么影响，有钱可以进行康复，没钱康不康复无所谓，使得患者失去了最佳的康复时期。“先康复后评残”—导致工伤职工或用人单位有着一定的疑虑或阻碍，因患者担忧康复后评残是否会导致级别降低，赔偿减少，而单位担忧康复时间太长，支付患者康复期间的工资、陪护费等就越多。“先评残后康复”，—可以打消用人单位或个人的顾虑，对于评残后1-4级的病人，定期在社保领取待遇的工伤职工，根据病情情况也可以继续享受康复待遇，但对评定为7-10级的部分患者会被工厂以各种理由解雇或不得已主动离职，又如何申请康复、其单位应支付的费用由谁支付？“自愿康复”原则，又导致很多患者或单位的负责人对康复并没有足够的认识，也不懂康复政策，认为是疗养，双方均不积极争取康复治疗，因此而错过了康复的机会。
从康复介入的时间和转诊流程上来看，虽然有一个《广东省工伤康复介入标准》，但临床与康复机构对标准的理解和把握各有自己的尺度，何时该介入康复阶段还没有一个很明确的界限和可操作性的标准来衡量，即便是可以进入康复阶段了，临床医院、用人单位或个人对康复转诊流程并不清晰，也会延迟和耽误患者的康复时期。如何及时规范的早期康复介入和康复转诊，是一个值得探讨和研究的问题。
从经济角度上上来看，多数医院都希望将病人收治到最后没有治疗价值了才劝其出院，导致患者错过了最佳的康复时期；而个人因经济困难要求尽快评残拿到补偿或单位要求评残等原因，也会认为康不康复无所谓，只要能多拿些钱放进自己口袋，才是最实际的。这一系列的原因均给工伤康复的推动工作带来一些困惑和迷茫。目前，广东省每年新发生的工伤职工约16万人，而能真正得到康复的人数才不足十分之一，一方面说明工伤康复的宣传和推广不够；另一方面是本身受到工伤康复管理办法的制约；或者说明康复数据统计方面不够准确。近几年的康复数据都是手工统计，多少存在着误差，如果是专科的康复医院数据统计比较准确，但有些是在临床医院康复科进行的康复治疗，与临床治疗并未分开，也就无法统计了。如何将工伤康复管理变得更加完善，实施信息化建设是必不可少的一项工程。而医保管理在这方面有足够的优势，工伤保险是否可以尝试借鉴医保的推动模式来推动工伤康复的工作。广东省作为全国的工伤康复综合试点城市，对如何建立健全一套行之有效的工伤康复与管理的服务体系，我认为应从以下几个方面去加以完善。
一、首先是要促成国家进一步完善工伤康复政策的配套与管理标准，对工伤康复政策应实行全国统一，规范管理；
二、其次，是要加强国家工伤康复政策的宣传与推动，让工伤保险如同基本医疗保险一样实行全国统一；
三、加强工伤康复费用的统一管理和支付，制定具体管理办法，避免用人单位或个人先垫付费用再报销的方式，以免影响用人单位或个人因为费用紧张的问题而导致患者不能康复；
四、加强工伤保险的省级统筹管理，部分地市因工伤保险基金失衡问题，没有足够的工伤基金保障来有需求的康复患者，导致需要康复的患者不能够得到及时有效的康复治疗。
2010年3月15日人社部颁发的〔2010〕20号文中明确规定，2010年底在全国范围内基本实现工伤保险市级统筹。在推进市级统筹工作中，有条件的省份要建立省级调剂金制度。在实行市级统筹后，仍存在统筹地区基金平衡问题的省份，可以探索建立工伤保险省级统筹。希望通过工伤保险统筹层次的提高，使工伤保险制度进一步完善，工伤职工的权益得到更好的保障，使需要康复治疗的患者能够及时得到康复治疗。
五、充分发挥国家工伤康复综合基地的作用，加强康复技术人才的培养，提高康复技术质量。可通过各级人力资源与社会保障部门委托培训的方式，全面培养工伤康复专业技术人才和管理人才，为工伤康复工作的推进提供人才保障。最终实现工伤康复专业技术人员准入制度与管理人员统一培训制度，以保障工伤康复事业的可持续性发展。
六、最后是要建立健全工伤康复与管理的服务体系：
一是建立健全工伤康复早期介入的统一标准和转诊流程；
二是建立健全工伤康复的确认标准以及康复后效果评估标准；
三是建立完善工伤康复机构与服务项目准入管理制度，定期检查工伤康复定点机构的各种技术和管理标准体系是否完善；
四是要处理好社会保险机构与定点工伤康复机构的管理关系；
五是如何协调好工伤职工与用人单位的关系等。