徐静（通讯作者）(郑州大学第四附属医院耳鼻咽喉科河南郑州450044)
【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0157-02
儿童慢性鼻窦炎病程较长且易复发，与成人鼻窦炎有许多不同的特点。我院对经药物治疗不佳的49例儿童慢性鼻窦炎患者行功能性鼻内镜手术，腺样体切除术，扁桃体切除术，结合术后复查及综合治疗，疗效满意。现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料
本组病例均经系统药物治疗，包括抗菌药物治疗2周，黏液促排剂治疗2周，上颌窦穿刺冲洗、鼻窦负压置换治疗，鼻内局部糖皮质激素治疗2个月后无效者。共计49例，男29例，女20例；年龄6～14岁，平均年龄8.5岁；病程均大于1年。所有患者均有鼻塞，反复流脓涕，伴不同程度头痛、头闷胀感等。鼻内镜检查可见中鼻道及嗅沟粘脓液，中鼻道粘膜充血、水肿伴狭窄，钩突肥大。患者均行鼻腔鼻窦冠状位CT扫描。
1.2治疗方法
手术方式：1腺样体切除术（19例）2扁桃体加腺样体切除术（12例）3ESS（10例）4ESS加腺样体切除术（8例）。
1.3疗效评定标准
治愈：头痛、鼻塞、流脓涕等症状消失，鼻道、嗅裂无脓性分泌物；好转：上述症状减轻，鼻道或嗅裂脓性分泌物减少；无效：上述症状无改善，鼻道或嗅裂脓性分泌物不减或者增多。治愈和好转为有效。
2结果
术后随访1～2年。治愈30（61.2%），好转17（34.7%），无效2例（4.1%），总有效率95.9%。ESS术后并发症主要是鼻腔粘连。其中鼻中隔与中鼻甲粘连6例，鼻中隔与下鼻甲粘连5例，均及时处理，避免再次手术。
3讨论
手术治疗儿童慢性鼻窦炎目前尚缺乏科学性的指南。但是临床上一般用于内科治疗无效或有潜在严重并发症的患儿。推荐的术式主要包括腺样体切除术，扁桃体切除术和ESS。腺样体和扁桃体在儿童慢性鼻窦炎也扮演了重要的角色，一方面扁桃体和腺样体肥大阻塞了咽部，使鼻分泌物潴留，从而加重感染，同时肥大的腺样体和扁桃体也阻塞气道可能引起儿童OSAHS。另一方面其扮演致病菌池，从而干扰鼻粘膜纤毛清除系统发挥作用。[1]手术切除腺样体扁桃体，既解决咽部的通气与引流，调节了鼻腔的微环境，同时使细菌存在的菌巢得到彻底清除。[2]Ramadan等于2005年分析已有的资料认为，腺样体切除术主要适用于年龄较小（六岁以下）且腺样体占据鼻咽腔大于1/2以上的患儿，而ESS主要用于年龄较大（六岁以上）或出现鼻窦炎并发症的患儿。
解剖研究表明：8—12岁儿童筛泡基本形成，上颌窦已达到鼻底水平，向外扩展至颞骨隐窝，蝶窦发育接近完成，额窦则仍在气化。Wolf等系统地观察了儿童鼻腔，鼻窦发育情况，发现4岁以上儿童蝶窦、前后组筛窦、中鼻道、钩突、半月裂和筛漏斗均已发育。因此对上述部位施行功能性鼻内镜手术是可行的。儿童正处在生长发育时期，鼻腔，窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，粘膜对炎症的反应程度比成人明显，经过药物保守治疗无效，为了恢复和重建鼻腔鼻窦良好的通气引流，理应对中下鼻甲肥大，腺样体、扁桃体肥大行相应的手术。[3]儿童鼻窦病变多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸，手术以开放有病变的鼻窦，尤其是前筛区为主，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常解剖结构及健康粘膜。手术范围和方式与成人有所区别，多数情况只需切除钩突和开发前筛，尽量不开放其他鼻窦，但是要注意额隐窝和蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。通过周兵等的临床观察认为，在儿童鼻内镜手术中，对中鼻甲的处理应比成人更积极，但应在粘膜下切除肥大的骨性部分，应尽量保留中鼻甲粘膜的完整性。[4]
ESS现在广泛应用于治疗成人CRS,但医务人员选择治疗儿童CRS则相对慎重，原因可能有以下几个方面：1ESS治疗儿童CRS的疗效低于成人；2由于儿童疼痛耐受是性差，术后定期清理术腔更为困难；3儿童鼻腔狭窄并且鼻窦处于发育阶段，ESS出现手术并发症的风险更高。[5]目前普遍认为，药物治疗无效且经鼻窦CT证实有鼻窦粘膜炎性改变和骨性结构异常，再考虑鼻内镜手术，如果发现有影响通气的鼻息肉，则必须手术。本组所有经ESS手术患者均选择10岁以上，以免造成不好后果。通过本文结果我们初步认为，经保守治疗疗效不满意的儿童慢性鼻窦炎，可以选择腺样体切除术，扁桃体切除术，ESS。
参考文献
[1]LEED,ROSENFELDRM.Adenoidbacterialogyandsinonasalsymptomsinchildren[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,1997,11:301-307.
[2]李世琪，王旭红.儿童慢性鼻窦炎合并腺样体肥大的临床观察[J].中国药物与临床，2010,10（4）：449-450.
[3]李蕾，王会明.青少年慢性鼻窦炎功能性鼻内镜手术疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010,16（1）36-38.
[4]周兵，韩德民，等.少年儿童鼻内镜手术远期疗效及相关临床因素探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003,38（4）:255-258.
[5]周本忠，王胜国，李龙巧，等.长期低剂量克拉霉素在保守治疗儿童慢性鼻鼻窦炎中的作用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010,16（1）：31-35.