胡小兰(安徽医科大学第一附属医院骨4科230022）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0245-02
【摘要】目的探讨应用Herbert螺钉内固定治疗桡骨头骨折围手术期护理及疗效。方法对15例桡骨头骨折患者行切开复位Herbert螺钉内固定术，并给予系统的围术期护理，指导其肘关节功能锻炼，按照Broberg和Morrey肘关节功能评分标准[1]，从活动幅度、肌力、肘关节稳定性、疼痛等方面评分。结果本组15例均获得随访，随访时间4-26个月，１5例骨折均愈合，临床愈合时间2-4个月。疗效：优9例，良5例，中1例，差0例，优良率为93.3％。结论Herbert螺钉内固定治疗桡骨头骨折，方法简单、创伤小、固定牢靠，配以优质的围手术期护理，指导术后早期功能锻炼，术后肘关节功能恢复良好。
【关键词】Herbert螺钉桡骨头骨折围手术期护理
桡骨头骨折的治疗以往采用桡骨头切除术，近年来随着对肘关节解剖的深入了解，以及患者对肘关节功能要求的提高，单纯桡骨头切除术已经受到严格限制，现在临床上更加重视肱桡关节的稳定性，治疗时尽可能恢复桡骨头形态。自2007年1月至2012年6月，我院应用Herbert螺钉内固定治疗桡骨头骨折15例，并给予系统的围术期护理，取得满意疗效，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料：本组15例患者中男8例，女7例；年龄21-56岁，平均34.7岁。车祸伤7例，跌伤5例，坠落3伤。受伤后患肢肘关节功能障碍及肘外侧压痛和肿胀，前臂旋转功能受限，均为闭合性骨折。术前均行肘关节正侧位X片及CT检查。Mason分型II型9例，III型6例。伤后至手术时间2-7d，平均4d。
1.2方法：臂丛神经阻滞麻醉满意后，取患者仰卧位，上臂缚气囊止血带，常规消毒铺巾，屈肘并将前臂置于胸前，止血带时间控制在1h内，取肘关节外侧或后外侧切口，自肘肌与尺侧伸腕肌间隙进入，将前臂旋前使桡神经深支远离术区，纵形切开关节囊，显露桡骨头、颈，清除血肿及机化组织后，将骨折块尽量解剖复位，以巾钳把持固定。通过关节面沿导向器钻孔，逐一将大小和长度合适的Herbert螺钉垂直骨折线拧入桡骨小头，螺钉的尾部刚好埋入关节软骨面，固定完毕后屈伸肘关节和旋转前臂，判断骨折复位后的稳定性及肱桡关节、上尺桡关节的活动范围。冲洗关节腔，置皮片引流，缝合关节囊，逐层关闭切口，弹力绷带加压包扎。
1.3结果：按照Broberg和Morrey肘关节功能评分标准[1]，从活动幅度、肌力、肘关节稳定性、疼痛等方面评分（优≥90分，良75-89分，中60-74分，差＜60分）。本组15例均获得随访，随访时间4-26个月，１5例骨折均愈合，临床愈合时间2-4个月。疗效：优9例，良5例，中1例，差0例，优良率为93.3％。
2.围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理心理康复对机体功能康复起积极作用，而机体的功能康复为心理康复奠定了基础。因此应耐心向患者讲解手术的必要性，让患者了解治疗方案、术前注意事项及手术预后；讲解Herbert螺钉内固定治疗桡骨头骨折的优点，消除患者恐惧、焦虑心理，增强治疗信心，使患者能以最佳心理状态配合治疗，促进患肢的康复。
2.1.2术前准备患肢三角巾悬吊制动，消肿止痛等对症处理，骨折24h内，患肘给予冰敷，防止关节肿胀，减轻疼痛。完善术前各项常规检查，确保手术顺利进行。术前指导患者进行用力握拳，充分伸指以及前臂和掌指肌力运动，使其了解并掌握训练的方法，为术后主动肌力训练奠定基础。因行臂丛神经麻醉，所以术前1天应腋窝备皮。
2.2术后护理
2.2.1常规护理术后按照臂丛麻醉后护理常规，给予患肢三角巾悬吊制动，垫枕抬高，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。严密观察患肢手指感觉、血运及运动情况，如患者诉前臂、手指肿胀和疼痛加剧，应立即打开弹力绷带，观察、对症处理。指导患者合理饮食，以促进切口及骨折愈合，饮食以高维生素、高纤维素、高蛋白质、易消化为宜，多食蔬菜、水果，避免刺激、辛辣食物和甜食，以免引起胃部不适。术后常规抗炎、消肿、止痛等对症处理，切口按期换药，摄术后X片了解骨折复位及内固定情况。
2.2.2康复训练坚持早锻炼、晚负重的功能锻炼原则。①肌力训练：一般在麻醉作用消失后即鼓励患者开始进行上肢肌力练习，嘱其握拳用力坚持10s再松开，每组10min，10次为1组，术后从每日3组开始，每日增加1组。②屈伸肘功能训练：术后24-48h拔除引流皮片后开始肘关节屈伸运动和前臂旋转运动功能锻炼。取坐位，屈肘，拳心朝向自己，肌肉完全放松，用健手握住患侧手腕完成屈伸肘动作，至疼痛时停止，待疼痛消失后再加大角度，一般每次30min，3次/d。③前臂旋转功能训练：取坐位，双上臂贴胸，屈肘90°，由双手掌心朝上缓慢变为双手掌心朝下，重复进行前臂旋前旋后功能训练。以上各项锻炼间隔1h，以不引起患肘明显疼痛为宜，注意循序渐进，避免暴力动作。
2.3出院指导指导患者正确更衣，嘱其先穿患侧衣服后穿健侧，脱衣时先脱健侧衣服后脱患侧，嘱其6周内患肢不负重，避免剧烈活动，定期复查X片。
3.讨论
桡骨头骨折是临床上较为常见的肘部骨折，多见于成年人，主要临床表现为肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛，尤其前臂旋后功能受限最明显。治疗目的在于保全良好的肘关节活动度和稳定性。对桡骨头骨折，治疗上以往多采用非手术治疗或行桡骨头切除术。因为任何骨折若能使桡骨头变为椭圆形或影响桡骨头内侧1/2的光滑外形时，将会造成前臂旋转受限、活动时疼痛及近侧尺桡关节和肱桡关节创伤性关节炎。因此，非手术治疗将或多或少影响桡骨头形态，造成肘关节屈伸及前臂旋转障碍。而桡骨头切除可以导致肘关节外侧不稳、明显肘外翻、上肢肌力减退及下尺桡关节脱位或半脱位，引起腕关节无力和疼痛，腕三角软骨面损伤也常常并存[2]。近年报道的桡骨头假体置换术治疗桡骨头粉碎性骨折的方法[3]，近期效果虽尚好，但需面临肘关节生物力学改变的问题[4]。因此，近年来采用桡骨头骨折切开复位内固定的越来越多。
桡骨头骨折切开复位内固定材料有克氏针、松质骨螺钉、空心钉、可吸收螺钉和Herbert螺钉等。Herbert螺钉由Herbert、Fisher于1975年合作设计，早期应用于腕舟骨骨折，目前已广泛应用于四肢关节内骨折[5]。关节内骨折要求解剖复位，可靠的固定，以及早期功能锻炼。现代Herbert钉设计特点决定其是关节内骨折较理想的内固定物，也是其他内固定材料无法与其相比的优点：(1)Herbert钉通过头尾的螺纹差及旋入螺纹数起加压作用；(2)空心、无尾帽设计，螺钉尾部可埋入关节软骨面以下，避免影响关节活动，空心设计便于复位，使固定更准确；(3)Herbert螺钉由钛合金制成，钛合金与人体相容性好，可长期存留体内，避免二次手术，亦不影响CT、MRI等检查；(4)钛合金螺钉强度高，固定牢靠，术后无需外固定，可早期功能锻炼。
综上所述，Herbert螺钉内固定治疗桡骨头骨折，方法简单、创伤小、固定牢靠，配以优质的围手术期护理，指导术后早期功能锻炼，术后肘关节功能恢复良好。
参考文献
[1]BrobergMA,MorreyBF.Resultsoftreatmentoffracture-dislocationsoftheelbow[J].ClinOrthopRelatRes,1987,216:109-119.
[2]JamesA.Johnson,DaphneM.Beingessner,KarenD.Gordon,eta1.桡骨头骨折以及植入物重建后的运动学与稳定性(上)[J].中华骨科杂志,2008,28(12):1058-1060.
[3]蒋协远,李庭,张力丹,等.人工桡骨头置换治疗肘关节不稳的桡骨头粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(8):467-471.
[4]JamesA.Johnson,DaphneM.Beingessner,KarenD.Gordon,eta1.桡骨头骨折以及植入物重建后的运动学与稳定性(下)[J].中华骨科杂志,2009,29(1):90-92.
[5]朱光明,徐耀增,耿德春,等.Herbert螺钉治疗关节内骨折回顾性分析［J］.中国矫形外科杂志,2009,17(14):1054-1057.