赵崇伟
（江门市新会区人民医院神经外科广东江门529100）【摘要】目的：对颅脑损伤术中出现急性脑膨出的处理进行总结和分析。方法：回顾分析了自2008年1月至2011年6月间在我院出现的37例急性脑膨出，对预后进行了总结。结果：术后死亡18例，存活19例，术后半年GOS评定：植物生存3例，重残6例，中残3例，轻残3例，4例恢复良好。结论：重型颅脑外伤开颅术中发生急性脑膨出的原因较多，术中继发颅内血肿形成，外伤致血管调节功能障碍，脑外伤后多种血管活性物质的释放，长时间脑疝后脑组织缺氧等是颅脑损伤中脑膨出的主要原因，认真分析病因及针对不同病因采取针对性的治疗，可降低死亡率及致残率。
【关键词】颅脑损伤；急性脑膨出；预后【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2127-01
颅脑疾病开颅术中出现的急性脑膨出，是临床上常遇到的棘手问题。其原因复杂，处理困难，预后差［1］。我院于2008年1月至2011年6月问共出现37例，现结合临床报告回顾总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男25例，女12例。年龄15～73岁。术前GCS评分：3～8分32例；8～10分5例。术前均出现脑疝。全部患者术前均行CT检查确诊为颅内血肿。其中显示急性脑肿胀者30例。所选全部37例均在清除术前CT显示的血肿后出现急性脑膨出。
1.2治疗方法
其中16例经术中探查或者经CT证实新出现血肿而再次行清除血肿，有14例脑膨出获得缓解；其余21例应用脱水、激素、利尿、过度换气等治疗后，4例缓解。脑膨出无缓解者共19例，其中行脑叶切除13例，强行关颅6例。
2结果
治疗结果：术后死亡18例，死亡率48．65％；存活19例，术后半年GOS评定：植物生存3例，重残6例，中残3例，轻残3例，其余4例恢复良好。
3讨论
急性脑膨出的发病机制：①神经细胞钙超载。脑损伤后细胞膜钙通道异常开放，可使细胞外钙离子进入细胞内，发生神经细胞钙超载，还可使脑毛细血管痉挛和脑毛细血管通透性发生改变，所以钙通道的开放与神经细胞钙超载已被视为脑水肿的关节环节［2］；②“填塞效应”的消失是形成术中再出血的重要因素。开颅减压后，在血肿的邻近或远隔区域原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞而再度出血；一些失去自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力差增高而进裂出血。本组有16例术中新的出血因此所致,其中以硬膜外血肿多见，本组有13例出现对侧硬膜外血肿。对侧硬膜外血肿是因为重型颅脑外伤冲击部位骨折致板障和硬膜血管出血，因原发血肿和脑肿胀产生的压迫，使骨折部位尚未形成血肿或形成小血肿，当开颅清除血肿、减压后该处破裂的血管及板障迅速出血，形成远隔部位的对侧迟发性血肿；③急性脑血管扩张及脑血管自动调节功能受到损害是脑膨出的另一原因。严重脑损伤波及下视丘的血管运动中枢，致脑血管麻痹，脑血管急性血容量增加，造成弥漫性膨胀［3］。广泛严重的挫裂伤、血肿、水肿可使脑的血管自主调节功能损坏，亦造成急性血管扩张。颅内高压持续时间愈长，其发生率愈高；④静脉回流障碍对脑组织造成的二次脑损伤［4］也是颅脑损伤术中继续脑膨出的因素。另外，术中操作粗糙，麻醉过浅，输入晶体液过多过快等原因均可以诱发或者加重急性脑膨出的发生［5］。
急性脑膨出的处理与体会：①事先应该对发生脑肿胀的原因了解并进行预防控制，应全麻插管，手术床上的头部要抬高，头与颈的旋转要求要小，控制明显的动脉高压，即使中度的高血压也应避免；②对于术前脑疝的病例，尤其是CT显示弥漫性脑肿胀，血肿大小与中线移位程度明显不符，脑室脑池受压缩小变形者，术中发生脑膨出的可能性极大，必须在术前尽力控制降低颅内高压。常规应予脱水利尿、大剂量激素，并在麻醉师协同下插管行过度换气。这类患者术中一旦出现脑膨出，其处理是非常棘手的；③应根据受力方式在可疑部位钻孔探查以排除术中新的出血，清除血肿后脑膨出常可缓解；④探查阴性者可扩大骨窗，术中继续应用过度换气及脱水利尿及激素治疗；⑤无效者可选择有损伤的非功能性脑叶切除，切忌作有损伤的大块脑组织切除。强行关颅者术后条件允许应尽早CT复查，存在血肿者应再次开颅清除之。但脑叶切除往往效果不好，强行关颅者预后极差，本组强行关颅的6例无一例存活。
综上所述，颅脑损伤术中继续脑膨出的预后较差，若术前做好充分评估，术中发生急性脑膨出后积极寻找原因，采取不同的处理方式，可以提高疗效，降低死亡率及致残率。参考文献
［1］赵继宗．神经外科手术精要与并发症．北京大学医学出版社，2004：205-211．
［2］邵启节．高血压脑出血患者术中、术后急性脑肿胀原因探讨．山东医药，2000，04
［3］李明伟，外伤后急性脑肿胀．国外医学，1991，(1)：16．
［4］StruffertT,AxmannC,ReithW.Craniocerebraltrauma2:Intra-axialinjuriessecondaryinjuries［J］.Radiologe,2003,43(11):1001-1014.
［5］王任直，译．(施米德克·斯威特)神经外科手术学．人民卫生出版社，2003：63-67.