宗永忠施亚明（东南大学医学院附属盐城医院心内科224001）
【摘要】目的探讨护理配合在CT冠脉成像、运动平板试验和选择性冠状动脉造影检查对比研究中的作用。方法以选择性冠状动脉造影结果为标准，对比分析338例疑诊冠心病患者的CT成像和运动平板试验的结果，并总结护理配合在检查过程中的作用。结果CT成像与平板运动试验联合应用可提高冠心病诊断的阳性预测值，338例患者中319例完成全部三项检查，无严重并发症的发生。结论CT成像与平板运动试验联合应用可进一步提高冠心病无创诊断的准确性，积极科学的护理配合可以确保三项检查顺利完成。
【关键词】护理；多层螺旋CT；平板运动试验；冠心病；冠状动脉造影
CT冠状动脉成像的临床应用，使冠心病的无创检查取得新的进展[1]。CT冠状动脉成像与平板运动试验联合应用可以进一步提高冠状动脉成像诊断冠心病的准确率，对于CT冠状动脉成像在临床的推广应用具有重要的临床意义。本文旨在探讨护理配合在CT冠状动脉成像、运动平板试验和选择性冠状动脉造影检查对比研究中的作用。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2008年10月至2010年10月入住我院心血管内科的疑诊冠心病患者338例，其中男227例，女111例，年龄40～76（63.2±5.1）岁。CT冠状动脉成像和平板运动试验在进行选择性冠状动脉造影检查前一周内完成。
1.2CT冠状动脉成像检查方法
采用LightspeedVCT(GEMedicalSystems,American)扫描。首先做胸部屏气定位像，然后进行增强扫描,扫描范围为主动脉弓至心脏膈面下方。所有图像均输入工作站，根据心电门控技术选择显示左、右冠状动脉最清晰的图像，重建相应心动周期的图像。
1.3平板运动试验检查方法
采用美国伯迪克T-600型平板运动心脏检测系统，运动量采用Bruce方案。阳性诊断标准为：①运动中出现心绞痛症状。②ST段水平型或下斜型压低或抬高≥0.1mV持续2min。
1.4选择性冠状动脉造影检查方法
采用Judkins法经桡动脉途径315例，经股动脉途径23例。
2结果
选择性冠状动脉造影检查诊断冠心病163例，CT冠状动脉成像和运动平板联合诊断冠心病的阳性预测值与冠状动脉成像诊断冠心病的阳性预测值有统计学差异。在CT冠状动脉成像检查中，有6例患者因注射造影剂后出现心律失常，9例屏气配合不当，所获图像无法进行正确判断被剔除。成功95.6%(323/338)。平板运动试验检查中4例患者运动过程中出现多源性室性早搏，立即终止检查，休息15分钟后恢复正常。选择性冠状动脉造影检查中2例患者右冠状动脉造影时发生室性心动过速，经电复律后转为窦性心律并完成检查。选择性冠状动脉造影检查后3例患者出现血管迷走反射，经静脉注射阿托品和补液治疗后好转。
3护理
3.1检查前的护理配合
3.1.1检查前的心理疏导
①控制紧张情绪：由于患者对此项检查认知缺如，而且绝大部分患者是首次接受此项检查，从而出现紧张情绪。我们向患者详细介绍检查的目的、基本步骤与过程，并通过检查成功病例的示范作用，以控制患者的紧张情绪。②缓解焦虑心理：针对部分患者因经济原因出现的焦虑心理，首先向患者详细解释检查的必要性，让患者了解临床医生只有通过检查方能进一步明确诊断，并可根据检查结果选择最佳的治疗方案，最终达到缓解患者症状和减少疾病进展引起严重并发症的可能性。其次，通过帮助患者计算检查费用和临床可能获益的比较，使患者认识检查的必要性。③消除恐惧心理：因检查全过程中患者可能会出现各种并发症，部分患者感到非常恐惧。针对其存在问题，向患者详细介绍检查中可能出现的并发症和临床处理方法，并根据不同的个体进行不同的心理干预。同时告知患者在检查中的注意事项，从而使患者认识到并发症只要及时发现就可以得到有效的处理。
3.1.2配合做好病例选择
由于三项检查均有各自的禁忌症，因此配合临床医生筛选合适的检查病例是对比研究取得成功的前题[2]。通过详细的病史询问、仔细的体格检查和全面的辅助检查，选择适宜进行三种冠心病检查方法的病例。
3.1.3完善各项术前准备
在进行三项检查中患者可能出现心律失常、血管迷走反射、假性动脉瘤、出血等并发症，故须积极完善各项术前准备工作，备齐各种检查物品和抢救物品。所有患者都进行碘过敏试验，选择冠状动脉造影检查前一天指导患者进行床上排便训炼。64层螺旋CT检查前一天指导患者进行屏气训练；并根据患者基础心率情况，在检查前半小时给予心率偏快的患者口服美托洛尔25～50mg以减慢心率，为获得高质量的图像创造条件。
3.2检查中的护理配合
3.2.1入室后的心理干预
针对患者进入陌生的检查室后出现的紧张心理，所有患者进入检查室后应进一步向其介绍检查室的环境；在选择冠状动脉造影和64层螺旋CT检查前选择合适的静脉置入留置针，并静脉推注地塞米松5mg；检查时指导患者在检查床上保持舒适的体位，并讲解检查中如何配合检查和各项注意事项；注射造影剂前再次告知患者可能出现的正常反应，如穿刺血管和全身发热的感觉、胸部不适等。
3.2.2检查中的屏气指导
呼吸运动产生的伪影是影响多层螺旋CT冠状动脉造影质量的重要因素之一，正确的屏气是64层螺旋CT检查时获得理想图像的关键[3]。在术前屏气训练的基础上，检查前再次对患者进行屏气训练直至患者掌握屏气的要领和注意事项。指导患者在注射造影剂时既不能提前终止屏气，也不能提前屏气，确保检查能有效进行。
3.2.3并发症的预防及处理
检查过程中严密观察患者的生命体征和穿刺局部情况，仔细观察心电监护有无严重心律失常的发生是减少检查过程中严重并发症的重要手段。平板运动试验检查中4例患者运动过程中出现多源性室性早搏，立即终止检查，休息15分钟后恢复正常。选择性冠状动脉造影检查中1例患者右冠状动脉造影时发生室性心动过速，立即汇报检查的医生，配合医生进行电复律后转为窦性心律并最终完成检查。
3.3检查后的护理配合
3.3.1迟发反应的预防
为防止出现迟发过敏应，选择冠状动脉造影检查患者有专业人员护送返回病房；64层螺旋CT检查后嘱患者在休息室休息半小时后方可离开，休息时注意观察有无胸闷、心悸、皮肤搔痒、皮肤红斑和荨麻疹等。并嘱咐患者多饮水以促进造影剂的排泄。运动平板检查结束后，为防止恶性心律失常的发生和血压的异常波动，同样嘱患者在休息室休息半小时后方可离开。
3.3.2血管迷走反射的预防
64层螺旋CT检查和选择冠状动脉造影检查结束后，特别是经股动脉途径检查的患者在拨除鞘管时，血管迷走反射是较少见但后果严重的并发症[4]。护理措施：①根据患者禁食时间的长短和是否应用扩血管药物，尽早给予补液或加快补液速度；②每15分钟巡视病房一次，及时发现患者是否出现头晕、胸闷、心悸、恶心、呕吐、出汗、全身无力等症状；③同时术后严密观察心率和血压变化，如发现有心率降低或先快后慢以及血压下降等血管迷走反射的前期表现，及时向医生汇报，并予阿托品静脉注射、加快补液速度和多巴胺等药物对症治疗。
3.3.3局部并发症的预防
经股动脉途径行选择性冠状动脉造影患者术后卧床、右下肢制动24小时，沙袋压迫8小时，同时严密观察穿刺局部及足背动脉搏动情况，及时发现局部有无出血、血肿和假性动脉瘤形成，一经发现立即报告医生并配合医生即时处理。338例患者中有一例患者出现假性动脉瘤，经超声指导下加压包扎和卧床休息24小时后假性动脉瘤消失。经桡动脉途径行选择性冠状动脉造影患者除观察穿刺局部有无出血外，尚需注意远端皮肤的温度、颜色和桡动脉搏动情况，防止局部压迫过度引起远端血供与静脉回流障碍。并注意穿刺侧上肢有无肿胀、发冷，预防骨筋膜综合症的发生。
3.3.4检查结果阳性者的宣教
针对患者对经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术的认知缺乏，简要介绍治疗的步骤和疗效；经皮冠状动脉介入治疗可能出现的并发症与患者刚接受的选择性冠状动脉造影检查对比介绍，重点介绍冠脉介入治疗或外科手术治疗对患者临床症状的缓解作用，能够最大限度的降低心血管事件的发生率；同时通过名人接受手术和病区内成功病例的示范，从而有效减轻患者的心理压力，提高患者的应对能力。
参考文献
[1]施亚明,宗永忠,吴春阳,等.CT成像和平板运动试验与冠状动脉造影的对比研究[J].临床荟萃,2009,19:1691-1693.
[2]秦静,刘大亮.64排螺旋CT冠状动脉造影检查的护理[J].中华护理杂志,2007,42（9）:815-816.
[3]张卫国,郭亮,付引弟.64层螺旋CT冠状动脉成像图像质量及伪影分析[J].中国现代药物应用,2008,2(4):16-17.
[4]郭玉霞.心脏介入术并发血管迷走反射的研究进展[J].现代护理,2008,14(2):182-183.