李琼(砚山县中医医院云南砚山663100)
【关键词】吡嗪酰胺低血糖昏迷
患者，男，73岁，苗族。以反复上腹痛10年余，再发加重伴咳嗽、乏力1周，于2012年11月4日入院。患者入院时持续上腹部疼痛，平卧加重，坐位减轻，平卧时感喘促、心跳，打嗝，阵发性咳嗽、咳白色粘痰，乏力，1周来小便调，每天解大便1-2次，无褐便，舌嫩红，舌体胖，舌下脉络怒张，舌下有瘀点，苔黄腻，脉弦涩，重按无力。既往患痛风10年余，有反复四肢多关节肿痛史，有高血压病5年余，血压数值不详，间断服药(药名不详)控制血压，平素未检测血压。年轻时跌伤头部，遗留有智力低下的后遗症。否认药物及食物过敏史。体格检查:体温36.5度，脉搏70次/分，呼吸21次/分，血压175/110mmHg,神志清楚，精神稍差，扶入病房，形体偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率70次/分，律齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，左腕关节背部见数个黄豆粒大小皮下结节，右足背数个大小不等皮下结节，上述结节无压痛，左第2掌指关节骨质增生肿大畸形，活动不受限。共济运动正常。四肢触温痛觉正常。生理反射正常，病理反射未引出。入院时手指微量血糖8.5mmol/L(餐后)。入院查胸片示:双肺野锁骨区可见结节状、索条状阴影，考虑:侵润型双上肺肺结核活动期。头颅、上腹部CT平扫意见:1、双侧额叶软化灶；2、胰腺体部、尾部显示饱满，实质密度欠均匀，胰周间隙模糊不清。心电图示:1、心房颤动；2、左心室肥厚继发ST-T改变。化验血生化示:血尿酸544.39umol/L,空腹血糖5.6mmol/L，血沉87mm/h,结核抗体金标法阳性，肝功、电解质、血尿淀粉酶阴性。入院后初步诊断:1、慢性胃炎急性发作；2、高血压性心脏病：左心室肥大、心房纤颤、心功能1-2级；3、高血压病3级极高危险组；4、侵润型双上肺肺结核活动期；5、痛风性关节炎。入院第2天予4联抗痨药治疗肺结核:异烟肼0.3g早晨一次顿服，利福平450mg早晨一次顿服，吡嗪酰胺750mg早晨一次顿服，乙胺丁醇0.3g早晨一次顿服，患者口服抗痨药后4小时出现全身虚汗，呼之不应，急查手指微量血糖2.7mmol/L，体格检查:体温36.8度，脉搏105次/分，呼吸23次/分，血压145/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.6mm,对光反射存在，立即予50%葡萄糖注射液40ml静脉注射，约5分钟后患者神志清楚，复查头颅CT平扫意见:双侧额叶软化灶。考虑患者当时是低血糖昏迷。入院第3天患者口服抗痨药后5小时再次出现上述症状，急查手指微量血糖3.0mmol/L，给予50%葡萄糖静脉注射后好转。经分析病情后停服吡嗪酰胺。入院第4天患者口服抗痨药后未出现不适。继续配合其它护胃、营养心肌、降血压、止咳、化痰等对症、支持、抗感染处理，经住院治疗20天，患者病情好转，自动要求带药出院。在以后的服药过程中，患者无低血糖昏迷现象。
讨论：吡嗪酰胺是一种抗痨药，口服后的吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟酰胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡。口服后吡嗪酰胺在胃肠道内吸收迅速而完全。广泛分部于全身组织和体液中，包括肝、肺、脑脊液、肾及胆汁。
本例患者年老体虚，病种多，病情复杂，由于脏器缺氧和供血不足，患者脑神经系统功能的完整性及其它重要脏器的应激功能减低，吡嗪酰胺口服后影响肝糖原的分解，促进肌肉利用和消耗葡萄糖，故患者出现低血糖昏迷现象。通过上述分析，老年患者在联合用药时，应密切注意检测血糖的变化，及时发现和防止低血糖的发生。口服吡嗪酰胺导致低血糖昏迷在临床上较少见，应提高认识，做到早诊断、早治疗。
参考文献
[1]戴自英,主编.实用内科学.9版，北京:人民卫生出版社，1995:234.