李运林
（驻马店西平县人民医院河南驻马店??463900）
【关键词】PICC；肿瘤；体会
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）07-0135-02
静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，但化疗药物刺激性强，多次化疗后周围静脉管壁弹性丧失，管腔狭窄，常引起不同程度的静脉炎，轻者肿胀疼痛，重者引起组织坏死，给患者带来身心痛苦，还影响化疗的顺利进行。PICC置管是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，利用PICC可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中[1]。该技术避免了对外周静脉的反复穿刺，日常活动不受限制，我院肿瘤科自2012.10～2014.12为174例恶性肿瘤化疗期间改为PICC置管进行化疗，取得了满意的效果，现报告如下：
1.临床资料
74例患者中，男113例，女61例，年龄18～78岁，其中胃癌30例、乳腺癌34例、肺癌56例、肠癌23例、肝癌16例、宫颈癌11例、淋巴瘤7例；采用PICC置管，均穿刺成功。化疗药物包括顺铂、柔红霉素、5-氟尿嘧啶、紫杉醇、吉西他滨等，剂量按体表面积计算。
2.方法
2.1置管静脉的选择
PICC置管时静脉通常选择右侧肘窝部位的静脉，以贵要静脉为首选，肘正中静脉次选，头静脉为末选，另外还要注意穿刺部位的皮肤状况及所选血管的弹性，以保证成功的穿刺。本组174例患者中，选贵要静脉146例，肘正中静脉21例，头静脉7例。
2.2置管操作要点
穿刺前嘱患者平卧，手臂外展90度，测量应插入的导管长度。打开PICC包，穿无菌隔离衣、戴无菌手套，局部消毒、铺无菌巾，行静脉穿刺，见回血后，松开止血带，将穿刺套管针继续送入0.5～1.0cm，撤出针芯后，轻柔地推入导管15cm左右。当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉，达到预计长度时可将头转回来。将BD导管置入所需长度后，从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位，撕开并撤离导引套管，移去导引套管时要固定好PICC套管，以防脱出，一手固定导管圆盘，一手移去导丝。抽回血，然后脉冲式冲洗管腔，再用生理盐水正压封管，确认通畅后，连接肝素帽。用消毒棉签清理穿刺点周围皮肤，用无菌纱布覆盖，以吸收渗血。外用透明敷贴覆盖在导管及穿刺部位上，固定外露导管。术后通过拍X线正位片确定导管位置。
2.3护理要点
2.3.1做好心理护理由于患者对PICC置管相关知识缺乏，置管前我们要向患者家属讲明置管的重要性，对可能发生的情况以及需要配合的要点进行讲解，取得其理解与支持，并签订穿刺同意书。置管后交代患者在插管处可能会发生瘙痒，防止抓到导管，以防导管脱出，多巡视病房，耐心倾听病人的诉说，帮助解决各种困难，提高患者积极应对的能力。
2.3.2穿刺部位的护理由于在化疗期间输入的化疗药物粘稠、刺激性强，因此在输注这些药物前后，用0.9％的生理盐水冲洗PICC导管，防止堵塞。PICC置管可用于常规加压输液和静脉注射泵的使用，但不能用于造影剂的加压注射，防止导管破裂。PICC置管护理过程中应严格无菌操作，操作前后要洗手，防止术后感染的发生。术后24小时内严格进行换药，并观察局部有无出血情况。每日检查导管及导管周围情况。输液完毕，封管时不能抽回血，用大于10毫升的注射器抽肝素盐水脉冲式正压封管，发生堵塞时，严禁将血凝块推入血管，以防栓子栓塞血管。另外测血压时应避免置管侧上肢，延长置管的寿命。
3.结果
174例置管中，一次置管成功141例（占81.03％），二次置管成功33例（占18.97％），26例（占14.94％）从左臂置入，经X片确认，导管终端均位于上腔静脉。其中6例发生静脉炎，3例出现了导管相关感染，2例出现了导管滑脱，1例出现过导管堵塞，但经过及时处理，采取相应的护理措施，均取得了较好的效果。
4.讨论
4.1静脉炎的预防与处理
静脉炎是PICC最常见的并发症之一，局部表现为红、肿、热、痛等症状。在工作中，我们要严格操作规程，要求患者置管的上肢勿用力，洗澡时要保护好穿刺部位，教会病人自我观察穿刺部位情况，如有不适，立即告知，如有肿胀采用25％的硫酸镁湿敷肿胀部位，效果甚佳。
4.2导管相关感染的预防与处理
导管相关性感染主要为无菌操作不严或换药不及时等原因导致，其大多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外引起，有报道它的致死率为3％[2]。因此，在护理工作中，我们要重预防，采取正确的预防措施：（1）操作中严格无菌操作，及时换药，保持穿刺点清洁干燥，发现异常，及时处理。（2）输液管路、肝素帽按时更换，遇污染随时更换。如果怀疑发生了导管相关感染，应及时拔管，拔管前应做细菌培养及药敏实验。
4.3导管滑脱的预防与处理
导管滑脱的发生主要与导管固定不牢、患者上肢过度用力等有关。本组2例发生的导管滑脱均由患者不听劝告，置管侧上肢过度用力导致。工作中巡视病房要注意观察导管的固定情况，并加强宣教，讲明注意事项及发生导管滑脱可能导致的后果。
4.4导管堵塞的预防与处理
导管堵塞在PICC并发症中发生率最高，并且随置管时间延长而增加[3]。肿瘤患者在化疗期间，通常免疫力低下、营养状况差，常需要给予静脉营养支持，再加上化疗药物、封管时未及时进行正压封管等都易导致导管堵塞，我们应该采取一下措施：（1）正确冲管、封管（2）禁止经导管采血标本。（3）一旦堵塞，禁止强行推注液体，避免导管栓塞或导管破裂的危险。在本组病例中，由于我们采取的措施到位，有效避免了导管栓塞和导管破裂现象的发生。
5.体会
肿瘤患者化疗时间长且毒副作用比较大，以及静脉的反复穿刺，容易导致药物外渗，甚至软组织坏死，给患者带来巨大的痛苦。而PICC置管时因穿刺点在外周浅静脉，不会出现威胁生命的并发症，血管的选择范围大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。另外PICC可减少反复穿刺给患者带来的痛苦，方法简单易行，护士可以独立操作，大大减少了护士的工作量。PICC置管有良好的组织相容性和顺应性，导管很软且不宜折断，基本上不影响患者的生活。而且导管可直接进入上腔静脉，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等。但在护理操作中，如护理不当也会出现并发症，所以护理人员要掌握PICC的置管技术及并发症的处理和预防，同时加强对患者及家属的宣教，延长PICC置管的寿命，减少并发症的发生。
【参考文献】
[1]冯燕红谢晓芳.PICC置管的护理要点[J].中国护理学杂志,2007.7（21）；5167.
[2]骆小京,康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NIC中的应用[J].中华护理杂志,1999，34（4）；232.
[3]柏兴华，苏兰著.PICC在肿瘤化疗患者的应用及护理现状[J].护理研究，2008，22（5）：1234-1326.