张慧君(河南淮阳县人民医院466700)
【中图分类号】R711.75【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0191-03
【摘要】目的评估使用国产尿促卵泡素(uFSH)低剂量缓增方案诱导耐氯米芬(CC)多囊卵巢综合征(PCOS)患者排卵的有效性和安全性。方法对48例耐CC的PCOS不孕症患者进行84个周期低剂量FSH缓增方案促排卵治疗，以阴道B超和血雌二醇(E2)水平作为监测卵泡发育的指标。结果有4例患者因多个卵泡发育、卵泡持续不长而中止治疗外，其余周期均出现排卵，其中64个周期为单卵泡发育。21例患者为单胎妊娠，3例双胎妊娠。结论使用国产uFSH低剂量缓增方案是治疗耐CC的PCOS无排卵患者有效而安全的治疗选择。根据阴道B超检查和血E2监测结果，适时调整药物剂量，是防止OHSS发生的有效措施。
【关键词】不育女性FSH多囊卵巢综合征氯米芬
多囊卵巢综合征(po1ycysticovarysyndrome，PCOS)是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变，在青春期及育龄期妇女中发病率较高，为5-10%，无排卵性不孕妇女中占75%[1]。多囊卵巢综合征药物促排卵，首选氯米芬(CC)治疗。排卵率为60%—80%，妊娠率仅为30%—40%。20%—25%的患者治疗无效[2]。低剂量FSH缓增方案是耐CC的PCOS患者药物排卵的一种有效选择。本研究观察使用国产尿促卵泡素(uFSH)低剂量缓增方案对耐CC的PCOS无排卵患者诱导排卵的有效性及安全性。
1资料与方法
1.1研究对象
自2008年1月至2011年1月在我院就诊的耐CC的PCOS不孕患者共48例，84个周期。平均年龄(31.4±3.6)岁，不孕时间(4.2±2.7)年，体重指数(28.8±3.2)kg/m2，44例为原发不孕。PCOS诊断依据欧洲人类生殖协会(ESHRE)和美国生殖医学协会(ASRM)建议的诊断标准[3]：排卵异常、高雄激素血症、盆腔超声显示PCO征，此三项中符合任何两项，并排除其他引起高雄激素血症的疾病者，即可诊断。耐CC的标准:至少3个CC治疗周期有一个周期CC剂量为150mg，均无主导卵泡发育。
全部患者必须符合下列条件:子宫输卵管造影、男方精液常规检查均正常。无子宫病变及卵巢囊肿。血泌乳素、甲状腺素、促甲状腺激素水平正常，无全身疾病，近一个月内无促排卵治疗，3个月内血、尿常规，肝肾功能及血糖正常。
1.2方法
1.2.1促卵泡发育于月经或撤药性出血的第3～5天开始肌内注射uFSH（丽申宝，丽珠制药厂生产），初剂量为75IU/d，如卵巢出现至少1个卵泡直径稳步增大或血E2水平显著上升，说明卵巢有反应，则维持该剂量。反之，则于14d后，每7d增加37.5IU，直至卵巢出现反应，再维持剂量至卵泡成熟。
1.2.2促排卵当主导卵泡直径≥18mm或2个以上卵泡直径≥16mm时，于末针uFSH后次日注射绒毛膜促性腺激素（hCG）5,000IU促排卵，并告知患者在注射hCG24h后同房。
1.2.3黄体支持首次hCG注射后4d，常规行B超复查，若无OHSS表现，则给予地屈孕酮片10mg,每日2次，口服10天。
1.2.4不给予hCG注射的标准uFSH用药期间出现过早黄素化表现（P＞3µg/1）；B超检查显示卵泡直径≥16mm的卵泡多于3个；血清E2水平超过3,303pmo1/1；用药35d，最大剂量为225IU/d，卵巢仍无反应。
1.3疗效观察
1.3.1观察指标(1)超声监测：给首剂药后5～7d开始行阴道超声监测卵泡发育情况。刚开始每周1～2次，当主导卵泡直径≥10mm时隔天阴道B超监测，当主导卵泡直径≥14mm后每天监测。期间根据卵泡生长速度、数目，采用恒定、递增、递减或停药方案；(2)E2测定：当主导卵泡直径≥14mm时，每天血E2水平测定；(3)P测定:于hCG注射日及之后第7～8天测血P；(4)β-hCG测定：停地屈孕酮第二天，若无月经来潮，则测血P及β-hCG水平。
1.3.2判定标准(1)单个卵泡发育:单个卵泡直径≥16mm，且无其他直径＞12mm的卵泡；(2)排卵:P≥3ng/m1为有排卵，P＜10ng/m1为黄体功能不足；(3)妊娠:停地屈孕酮7天若无月经来潮，则测β-hCG水平。有上升为生化妊娠；停地屈孕酮后第14—28天超声检查有孕囊及胎心搏动为临床妊娠。
1.4安全性观察患者自行记录注射局部及全身反应，每天早晨8～10时测体重及腹围；于治疗结束后1个月内再次进行身体检查，包括血压、心率、血、尿常规和肝肾功能，评价有无OHSS及多胎妊娠。
2结果
2.1促排卵结果
48例患者共接受了84个周期治疗，有4例患者因多个卵泡发育、卵泡持续不长而中止治疗。其余80个周期，总用药天数为(18.6±5.7)d，总用药支数(22.6±10.3)支(8～36支)；单卵泡发育64个周期，卵泡数目直径≥14mm者为1～6(2.9±1.3)个；hCG注射日E2均值为(1,832±529)pmo1/1，子宫内膜厚度为6～18(9.8±2.7)mm；无过早黄素化。80个周期均有排卵；5个周期黄体功能不足。
2.2周期排卵率及妊娠率
84个周期的排卵率为95.2%(80/84)，取消率为2.8%(4/84)；80个周期妊娠率为30%(24/80)，双胎妊娠率为12.5%(3/24)，患者妊娠率为28.6%(24/84)。无一例发生中、重度OHSS。
2.3安全性
治疗前后患者生命体征、乳房触诊无异常，血、尿常规及肝肾功能均在正常范围内。注射局部无红、肿、刺痒等不良反应。发生轻度OHSS4例，发生率为4.8%(4/84)，仅在门诊观察，未予治疗。
3讨论
3.1促性腺激素的促排卵治疗
对于耐氯米芬多囊卵巢综合征患者，可以考虑使用促性腺激素以诱导排卵，目前更倾向于使用纯化的FSH[4]。其原因为PCOS患者1H处于较高水平，成为促进卵巢源性雄激素产生的重要因素。PCOS患者的卵巢亦较早地对1H产生反应，这可能部分是由于高胰岛素血症的原因[5]。FSH的相对缺乏，也是影响多囊卵巢卵泡发育的另一个原因，FSH作用的降低可能与局部的抑制素增加、转化生长因子α(TGF-α)及上皮生长因子(EGF)受体增多有关[6]。同时，高1H水平可对卵子的质量产生不良影响。因此，本研究使用国产uFSH诱导排卵，在临床上取得了良好的效果。
3.2uFSH低剂量缓增方案的优点
FSH低剂量缓增方案是治疗耐氯米芬多囊卵巢综合征的一项选择，可以获得很好的卵泡发育和排卵[7]。在PCOS患者的促排卵治疗中，需要注射FSH达到一定的阈值才可使卵泡生长，阈值的变异度在不同个体及同一个体不同周期均较大，且仅与卵巢敏感性有关。使用低剂量缓增方案以达到卵泡发育的FSH阈值，进而促进单个卵泡的发育，有效地避免了OHSS和多胎妊娠的发生[8]。本研究84个周期的治疗中有80个周期促排卵成功，排卵率为95.2%(80/84)。64个周期为单卵泡发育，仅4例患者因多个卵泡发育、卵泡持续不长而中止治疗。周期妊娠率为30%(24/80)，高于正常人群的受孕率。
3.3卵泡发育的监测
PCOS患者常表现为长期卵泡选择障碍，募集的卵泡停滞在窦卵泡阶段，患者常因无排卵而不孕。FSH低剂量缓增方案不能完全避免多卵泡发育的出现,这可能与晚卵泡期失去正常对FSH的负反馈调节有关。本研究采用阴道B超监测卵泡，指导临床用药，在B超显示卵泡近成熟时,立即行血E2测定，可更正确地指导临床处理，以减少中止周期及OHSS的发生。黄体支持需要B超复查，若无OHSS表现才使用hCG促排卵，地屈孕酮支持黄体，从而减少了OHSS的发生。本研究患者仅发生轻度OHSS4例，发生率为4.8%(4/84)，无中、重度OHSS的发生。
综上所述，多囊卵巢综合征药物促排卵首选CC治疗。对于耐CC的PCOS无排卵不孕症患者，在排除了其他不孕因素后，应用国产uFSH采用低剂量缓增方案方法诱导排卵是一种安全有效的助孕方法。其关键是要适时作B超和血E2监测卵泡发育情况，及时药物调整剂量，以减少多胎和OHSS的发生。
参考文献
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