师文超李保磊（江苏省徐州市丰县中医医院221700）
【摘要】目的：总结探讨阑尾炎性包块切除的早期手术疗效，进而缩短患者术后的恢复时间。方法：回顾36例阑尾炎性包块患者的临床资料并进行分析。结果：36例阑尾炎性包块患者的手术顺利，手术时间平均1h，术中少量出血3～10ml，术后治愈出院，无切口感染、肠梗阻、肠(粪)瘘等并发症发生,平均随访6个月。结论：阑尾炎性包块早期手术具有安全、可靠等优点，且对患者的创伤小，痛苦轻，并发症少，病情恢复快，值得在临床治疗中推广应用。
【关键词】阑尾炎性包块手术治疗临床分析
阑尾炎性包块无明确的定义，多由急性阑尾炎引起，病因迄今不清。但主要认为是由于阑尾急性炎症反应后阑尾周围出现脓肿和炎性包块，多由细菌感染。阑尾炎性包块包括粘连型、脓肿型和肿块型。一般临床诊断较为容易，患者多有转移性的腹痛且腹痛是最常见最早的症状、胃肠道症状、乏力、发热，且病程在48h以上者，经查体可触及右下腹包块。早期诊断和治疗，是阑尾炎性包块治愈的关键。本院为加强临床诊治手段，对36例阑尾炎性包块患者的资料进行了分析总结，现报告并分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组36例患者，其中男21例，女15例;年龄15～60岁，平均35岁;发病时程3～7d，平均4.5d。术前明确确诊为阑尾炎性包块30例，在手术室麻醉后扪及包块4例，弥漫性腹膜炎2例。
1.2临床表现：发热26例，体温37.3～38.7℃;4例入院时腹痛消失，其余患者出现右下腹痛、恶心、呕吐、乏力、发热、腹膜刺激征和白细胞升高等症状。
1.3医技检查：由于阑尾充血、水肿、渗出，通过B超检查阑尾呈低回声管状结构，边界清楚，直径3～10cm，压之形态不变，较僵硬;其余患者为边界不规整的混合性包块，直径2.5～8.5cm。直肠指诊的辅助检查尤为重要，当阑尾急性阑尾炎右下腹存在明显的压痛点（麦氏点即McBurney点）。此外，X线检查、CT检查、诊断性腹腔穿刺、腹腔镜检查都可以作为辅助检查。
1.4术中所见及治疗经过：本组36例患者，均采用硬膜外麻醉，镇痛完善，肌肉松弛。在右下腹麦氏点行斜行切口（McBurney切口），首先在腹膜处切开一小口，切口5～6cm，吸尽腹腔积液和积脓，切开腹膜用血管钳提起腹壁并外翻固定，从而覆盖保护切口。一般沿盲肠结肠寻找阑尾，先剪断及缝扎阑尾系膜，操作要确切，防止阑尾系膜断端滑脱、出血。阑尾位置较深或因粘连在腹后壁提出困难时，可采用逆行切除法，即先切断阑尾根部，然后再逐次向下分离及切断与缝扎阑尾系膜。切断阑尾前，先在盲肠壁上围绕阑尾根部周围约1cm处用4号肠线做浆肌层荷包缝合，然后用7号肠线结扎阑尾根部，注意残端不宜留得过长，切断阑尾，断端用碘酊酒精消毒，将阑尾残端包埋，再将附近脂肪组织缝合。在包块周围用大纱布保护腹腔组织;用手指轻轻钝性分离包块，切除已经粘连呈团块坏死的网膜，进而显露回盲部，将阑尾切除。阑尾穿孔部位一般在中部和头部，所以阑尾根部大多可以分离。对根部没有坏死、盲肠水肿轻的患者，在距离盲肠0.4cm处的阑尾根部轻轻钳夹后在压迹处，用7号肠线结扎1次，在距盲肠0.3～0.4cm处用小圆针4号丝线荷包缝合，在7号肠线结扎阑尾根部，切断阑尾，阑尾残端用蘸石碳酸、75%乙醇和生理盐水的棉球依次涂擦，然后进行荷包缝合，将阑尾残端包埋。部分仅剩少许残端，包埋困难，可在阑尾根部作双“U”字缝合，缝线打结，留l尾线再将阑尾系膜或盲肠肠脂垂或网膜覆盖阑尾残端打结。手术切除阑尾后，彻底切除已经坏死的大网膜和周围的坏死组织，止血，吸净脓液，彻底冲洗干净，解除粘连，用纱布拭净，可根据患者的具体情况放置引流管，手术后给予抗生素（氨苄青霉素、阿米卡星、灭滴灵）治疗，待伤口愈合后拆线。
2结果
36例患者的手术顺利，住院7～20天，平均10天，术后治愈出院，平均随访6个月，均无肠壁损伤、腹腔感染、肠梗阻及肠(粪)瘘等并发症发生。
3讨论
阑尾炎性包块是腹部一种的常见病、多发病。急性阑尾炎若没有经过治疗，或虽经抗感染治疗但感染没有得到有效控制，致局部有脓液渗出，被大网膜或附近的肠袢包裹，局限成包块，既形成阑尾炎性包块。阑尾脓肿的诊断应重视临床征象而不是影像学检查，约12%的急性阑尾炎患者就诊时已形成阑尾周围脓肿，常在右下腹扪及包块，其诊断并不困难[1]。阑尾炎性包块治疗的经典观点是保守治疗，早期抗炎，2～3个月后择期手术。但非手术治疗使用抗生素到达脓腔内的量很少，只能靠脓肿自行吸收且消退需要时间长;而且阑尾炎的阑尾已有不同程度组织损坏，存在脓肿破溃引起的腹腔脓肿及腹膜炎等并发症;如果仅作脓肿切开引流，阑尾壁瘢痕挛缩，会使管径狭窄，致炎性反应反复发作，再次手术。早期手术治疗不但能减少并发症的发生，而且能及时消除感染来源，患者恢复快，痛苦轻，住院时间短、费用低，避免了炎性复发和阑尾周围炎性肿块引起的并发症，本组实验中患者均早期手术切除病变的阑尾炎性包块，无手术死亡现象，没有肠瘘（粪）等并发症发生，术后患者治愈出院。在手术中有一定的风险存在，为了降低手术并发症，需要注意以下几点：①提高手术技巧。切口可选择在腹直肌旁进行，术中尽量充分暴露视野，手术中的操作应仔细、轻柔，切勿暴力，阑尾脓肿与周围的肠管、网膜等用手指作钝性分离，避免损伤周围脏器。②手术中应切除炎症反应比较严重的网膜组织，清除坏死组织，减少术后肠粘连的几率。③在阑尾基部采用双“U”字形缝扎比单纯结扎更稳固。④对于手术后是否用液体冲洗这一问题，依据实验本人认为如果脓液比较局限，洗净后可以不再冲洗，避免造成扩散，也可以不采用引流;但是如果脓液已弥漫，就需要冲洗，可以选用抗生素液进行腹腔冲洗，吸尽洗液使腹腔无液体残留[2]。
参考文献
[1]刘安重,史陈让,张兆林,等.阑尾周围脓肿的手术时机和手术方法对疗效和预后的影响(附138例临床分析)[J].中华医学杂志,2007,25(6):329.
[2]刘昶,翟博,王东,等.左氧氟沙星预防与治疗急性阑尾炎围手术期感染的临床观察[J].中华医院感染学杂志,2008,18(3):416.