邱月娟（四川省江油市人民医院621700）
【摘要】目的探讨双侧上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的护理原则和方法。方法分析4例双侧上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的临床资料，术前心理护理，生命体征的观察，术后给予重症监护、体位护理、引流管护理。结果本组4例患者，经过术前的心理护理，严密的生命体征的观察，术后精心的管道护理，及时的医护配合，尿毒症状减轻或消失，血尿素氮（BUN）、血肌肝（Cr）均不同程度降低或恢复正常，无因护理不当影响治疗效果。结论对双侧上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的患者，及早作输尿管逆行插管引流或经皮肾造瘘或输尿管镜气压弹道碎石术固然重要，但术前心理护理，生命体征的观察，术后的管道护理，及时的医护配合至关重要。
【关键词】急性肾功能竭尿路结石尿路梗阻护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）06-0203-02
结石导致的急性肾功能竭是泌尿外科的急症，处理原则是：尽快解除梗阻，保持引流通畅，严密观察生命体征，及时纠正危及生命的严重水与电解质紊乱，使肾功能得到恢复。我院2005年收治4例双侧上尿路结石梗阻导致急性肾功能衰竭的患者，根据护理提供的各项指标，医护配合，及时采取有效的治疗方式和精心的护理，收到良好的效果。现报告如下：
1病例资料
例1男，38岁。因左侧腹包块伴发热、血尿1周入院。有右输尿管上段结石切开取石病史。护理报告：血压180/110mmHg，小便呈淡红色，24小时尿量80ml，呕吐黄色胃液132ml。检查：精神萎靡，呼吸急促，颜面及双下肢浮肿，心肺无异常发现。左中腹部隆起，随呼吸上下移动，扪及一约15×10cm大包块。KUB检查左肾多枚大小不等结石，最大一枚1.5×1.0cm；右输尿管上段见一枚1.2×0.7cm结石。B超检查示左中腹部包块为左肾，大小为23.4×13.3cm，重度积水,肾窦区一枚1.5×0.8cm结石,肾窦分离9.0cm；右肾19×8.2cm,重度积水,输尿管上段见一枚1.2×0.7cm结石,肾窦分离5.0cm。实验室检查：BUN23.5mmol/L、Cr1075.9μmol/L、CO2-CP8mmol/L。入院后在心电监护和吸氧状态下，立即在B超引导下行双侧经皮肾穿刺造瘘术，左肾引流出1500ml淡红色尿液，引流后腹部包块消失；右肾引流出1000ml淡黄色尿液。引流的同时及时执行医嘱给予纠酸、抗炎及对症处理，记录24小时双侧肾管瘘管的引流量和每日BUN、Cr检查情况，及时汇报医生。次日BUN、Cr开始下降，穿刺后的第四天BUN19.7mmol/L、Cr334.5μmol/L、CO2-CP21mmol/L,尿量1780ml/24h。分期行双侧微创经皮肾肾、输尿管结石碎石取石术,并留置双“J”管内引流，一月以后拔出双“J”管，行IVU（静脉尿路造影），左侧肾分泌排泄正常，右侧肾分泌排泄延迟。
例2男，74岁。因反复双侧腰腹疼痛4年余，无尿3天入院。既往有肺心病病史。护理报告：入院后一般情况较差，频繁呕吐，血压200/120mmHg，无尿，全身浮肿，口唇发绀，呼吸困难。KUB检查双侧输尿管上段结石（分别为1.2×0.8cm、1.0×0.7cm），左肾多发性结石。B超检查示双侧输尿管上段结石伴双肾重度积水，左肾多发性结石。生化检查：BUN28.4mmol/L、Cr1068.6μmol/L,CO2-CP16mmol/L。入院当日在吸氧和心电监护状态下急诊行B超定位经皮肾穿刺引流。术后经过精心的造瘘管护理，和医护配合的及时处理，经过3天多尿期后，肾功能逐渐恢复正常。入院后第四天行右输尿管上段结石经皮肾二期取石，30min取尽结石，留置双“J”管。五天后再行左肾左输尿管结石经皮肾二期取石并留双“J”管。治愈出院。术后一月来院拔双“J”管，复查IVU右肾分泌排泄正常，左肾显影迟缓。
例3女，64岁。因反复左侧腰腹部疼痛5年伴恶心呕吐入院。5年前院外B超检查发现左肾结石，未作正规治疗。入院时一般情况差，尿少，尿340ml/24h，尿色呈乳白色。腹部平片(KUB)检查发现左肾多发结石，肾盂一枚最大，约4.0×2.0cm,右输尿管下段结石,约1.0×0.8cm。实验室检查:尿常规白细胞(+++),血常规红细胞2.64×10^9/L,血红蛋白79g/L,BUN24mmol/L,Cr445μmol/L,CO2-CP15.51mmol/L。入院后经急诊行右输尿管下段结石输尿管镜腔内气压弹道碎石双“J”管内引流，左输尿管逆行插管引流，同时输血，术后通过精心的尿管和输尿管导管护理，及时的医护配合纠酸及对症治疗，术后第二日尿量开始增多，2900ml/24h。术后第五日Cr239μmol/L,再行左肾结石微创经皮肾碎石取石术。术后一月来院复查IVU正常。
例4男，41岁。因反复双侧腰腹部疼痛7年，无尿2天入院。4年前病人曾在外院行ESWL术，无明显效果。入院时一般情况可，KUB示双输尿管下段结石,左侧2.1×0.7cm,右侧1.0×0.6cm,B超检查双肾中度积水，左肾窦分离3.6cm，右肾窦分离3.9cm。急查生化：BUN29.2mmol/LCr859.6μmol/LCO2-CP15.7mmol/L。急诊行双侧输尿管结石输尿管镜腔内气压弹道碎石术，并留置双“J”管内引流。术后根据记录的生命体征和24小时尿量及时纠正水电解质平衡，术后第一天尿量为3414ml，第二天为2915ml，第三天为2730ml，以后尿量恢复恢复正常，BUN7.8mmol/LCr135.9μmol/L。出院后一月来院复查IVU正常。
2结果
4例患者经过入院后生命体征的观察，耐心的心理护理，及时的穿刺引流，术后的管道护理，医护的密切配合综合治疗，经历3～4天的多尿期，在梗阻解除后复查BUN、Cr不同程度降低或恢复正常，拔出内引流管后，IVU提示肾、输尿管显影正常或接近正常。无1例因护理不当影响患者的愈后。
3护理
3.1心理护理
上尿路结石梗阻，导致肾内高压及感染等因素，是肾功能损害的主要原因[1]。双侧上尿路结石梗阻导致急性肾功能衰竭是泌尿外科的急症，必须紧急处理。病情危重，家属和患者都十分恐惧、焦虑，对疾病不了解。因此.应耐心、细致的疏导和劝慰患者及家属，介绍此病的有关知识，明确告诉他们，上尿路结石导致的急性肾功能衰竭为可逆性的，只要及时引流尿液，肾功能改善后再取结石，此病是可以治愈的，树立患者战胜疾病的信心.使其积极配合治疗。
3.2严密观察引流前的各项指标变化
体温、脉搏、呼吸、血压每1小时测量一次，并认真记录。记24小时尿量，肾功能衰竭少尿或无尿时，尿量要用量杯测量，准确记录。急查肾功能、血常规及血气分析，了解病人肾功能时时病化，贫血及内环境情况。病重期间。嘱患者绝对卧床休息，给予吸氧和心电监护，注意保暖，以免受凉，加重病情。有高血压、水肿、心衰的病人要严格限制液体量和滴数。并将观察到的各项指标及时准确地汇报值班医生，以便及时处理。
3.3引流后的管道护理
有文献报道上尿路完全梗阻36h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻超过2周者，45%～50%可恢复；超过3周者，15%～30%可恢复；若超过6周者则很难恢复[2]。早期的正确处理，可以保全肾功能，对患者长期预后有利。但上尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭的患者大部分一般情况差，肾积水严重，或高龄患者不能耐受急诊手术，早期均用简单有效的方法处理，如逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘引流，待病情稳定后再进一步治疗。所以，对于这类患者，引流后的引流管护理特别重要。①必须保证尿管、肾造瘘管固定无松脱；②必须保持尿管、肾造瘘管引流通畅，持续缓解肾内压力；③必须准确无误记录24小时引流量，液体入量，及时汇报给医生；④必须及时收集引流标本，及时送检，将检验结果及时送达到医生办公室；⑤护理好静脉通道，量出为入，根据病情调整液体量及速度。
3.4控制水钠摄人量
严密控制水钠摄人量是急性肾功衰治疗最重要的一环，如不严格控制钠盐的摄人，则可发生钠潴留，导致体重增加，周围水肿，高血压，心力衰竭，甚至危及病人的生命。因此严格记录24h出人水量，特别是尿量，要求准确；口服液体用刻度量杯测量；每日测量体重，并认真记录。补液时应精确计算每小时及每分钟输入量，严格控制输液度；严密观察神志的变化，若患者出现表情淡漠、精神失常、嗜睡、头痛等症状，提示可能水中毒，应立即报告医生，给予及时处理。如引流后出现梗阻后利尿现象，要及时注意病人的电解质，多尿易导致低钾，及时补充，病人如诉口渴，皮肤出现皱折，眼眶下陷，有脱水表现，及时告诉医生及时处理。
3.5选择适当的方法对于治疗本病十分需要。微创手术是治疗上尿路结石的方向[3,4]。如果前期的造瘘管护理到位，后期可以通过此造口行经皮肾碎石取石；如输尿管逆行插管导管护理到位，输尿管会相对扩张，为后期快速输尿管镜碎石取石创造了条件。
3.6本文总结了我院4例双侧上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的护理方法，对提高护理质量大有益处。
参考文献
[1]吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004.809-811.
[2]鲍镇美.尿路梗阻.见：吴阶平,马永江主编.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1991.110-112.
[3]李逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志,2003,7:338-344.
[4]曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中化泌尿外科杂志,2003,24(10):671-672.