乌苏市疾病预防控制中心新疆乌苏833000
摘要：目的探讨中老年患者肺结核的特点及其转变规律。方法通过我们在2015年1月---2016年1月接诊治疗的199肺结核病患者的临床资料的分析，发现有103例是中老年患者，通过对这103例中老年患者肺结核病的临床资料研究观察，并对中老年患者肺结核发病机制和疾病转化原因进行讨论。结果发现在肺结核的发病中，以中老年患者肺结核最多，相比之下少数民族地区中少数民族肺结核的发病率高于汉族。结论以点带面的为结核病的防治提供了科学的防治依据。
关键词：中老年；肺结核；临床分析；诊治要点
结核病是最古老的传染病之一，早在4000多年前古埃及木乃伊身上就已经发现存在结核病，在近代中国的历史上，我国结核病发病率最高，《红楼梦》中的林黛玉，鲁迅《药》中的华老栓用人血馒头治疗儿子的“痨病”以及清代的几个皇帝都是死于肺结核病，解放后由于党和政府的重视，结核病得到了控制，但是近年来随着结核病耐药菌株的产生，结核病又有增多的趋势。特别是中老年肺结核病正悄悄向我们袭来，大有包围我们之势，因此掌握好中老年人肺结核病的诊疗，是做好结核病防治的重中之重，我们在2015年1月---2016年1月底，我们共接诊治疗了199例肺结核病人，现将我们对中老年人肺结核病的诊疗体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料在2015年1月---2016年1月底，我们根据《结核病影像学诊断》【1】的诊断标准，我们共接诊治疗了199新发肺结核病人，占我市24000总人口的0.08%；其中男102，女97例，年龄45岁～59岁51例，年龄60岁～69岁63例，70岁～79岁36例，80岁～89岁37例，90岁以上12例。病程在3个月以内78例，病程在半年以内52例，病程在1年以内69例，既往有结核病史36例。其中中老年肺结核患者116例，占接诊病人的58.29%。汉族86例占43.21%，哈萨克族38人，占19.09%，维吾尔族36例，占18.09%，其他民族39例，占19.59%；
1.2临床表现以发热为主37例，以咳嗽、咳痰为主的51例，以盗汗为主的29例，以食欲减退乏力为主的15例，发热为咳嗽咳痰为主的伴有盗汗为主的39例，以存在呼吸困难为主的18例，以突然咯血为主接诊的12例。
1.3胸部X线和或CT的表现大片状浸润及索条状120例，块状或瘤状24例，伴有空洞的45例，粟粒性9例，胸膜肥厚9例，混合型14例，合并慢性支气管炎46，合并支气管扩张19，合并肺气肿29例。
1.4化验检查贫血31例，白细胞降低14例，白细胞升高19例，血沉增高46例，结核抗体阳性63例，血糖增高23例，低蛋白血症20例，痰涂片结核菌阳性27例。
2治疗情况
所有病例均给予常规抗结核治疗，S（AK）、E、R（RFT）、Z等，对复治病例加用氧氟沙星或左氧氟沙星，同时给予营养支持、免疫调节、改善循环减少肺纤维化等。
3临床分析
在临床上中老年肺结核缺乏典型的临床表现，因此早期易被漏诊误诊，加上农牧区经济落后，健康意识不强，病人早期不主动就诊，既是就诊，也不愿意接受X线或者CT的辅助检查，在早期往往按一般的呼吸道感染性疾病治疗，其实病人没有见到医生时已经给他人传播了，这就给结核病的防治造成困难；病人就诊时根据我们接诊治疗的116例中老年肺结核患者进行比较，有以下临床特点：症状不典型，往往以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状；男性明显多于女性，农牧民高于城镇居民；少数民族发病率较高，病变范围广泛，空洞形成者多；慢性纤维空洞型多，血行播散型肺结核的人数少；耐药者多；并发症与合并症多，如糖尿病、慢性支气管炎，支气管扩张，肺心病、心功能不全、呼吸功能不全、反复肺部感染等；病程迁延。由于中老年肺结核不仅缺乏典型的临床表现、而且非特征性的影像学改变以及病史的不准确性，而致中老年肺结核的误诊颇多。痰液的细菌学检查是诊断中的主要依据，但是在临床上痰检很难找到结核杆菌。
4讨论
4.1因中老年人常常难以回忆既往病史，造成病史的采集困难，或因为沟通障碍而难以采集完整的病史，可能因病史采集不准而误诊，所以我们认为在结核病的诊疗中，对于中老年肺结核的化疗原则除遵循“早期、规律、联合、适量、全程”外，还应遵循以下要点：根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案；减量用药：药物剂量应偏小，切忌偏大剂量用药；选择用药：避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如氨硫脲、对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类药物等；耐受性较好的患者可常规应用第一线、二线和三线组合化疗方案；不能耐受短化而肺内病变范围相对较小时仍可采用过去方案链霉素（S）、异烟肼（H）、乙胺丁醇（E）；老年人往往肝肾功能较差，需要时可在有条件的地方用力排肺疾（或力克肺疾、力康结核片等），来替代化疗方案中SH、HP、HE，也可用利福喷叮替代利福平。对耐多药者必要时可用具有抗结核作用的抗生素如氧氟沙星、左氧氟沙星替代H或R；对曾在60年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可选用标准的初治短化方案；除营养支持疗法外，目前一些专家提倡应用免疫增强剂，如胸腺肽、微卡等，以改善细胞免疫功能，增强化疗效果，有助于痰菌阴转、病灶吸收、空洞闭合；加强服药管理。由于中老年人的记忆力减退，常忘记服药或误服多服而致不良后果，有条件者最好强化期住院治疗，采取直接面视下的督导治疗（DOTS）。
4.2中老年肺结核是近年来社会谈论较多的一个重要话题，首先是中老年人群各个脏器都不同程度地处于衰老、退化之中，T细胞量只有年轻人的70％。随着衰左老而引发的多脏器功能减退，最终导致中老年人易受各种疾病的困扰，致使老年肺结核的绝对人数也会相应增加【2】；其次是中老年人保健措施未能及时跟上，自身抗病能力降低，易收结核病的感染患病后，使中中老年肺结核得不到有效控制；最后是老年人存在某些易患因素；如因不同原因引发的免疫功能低下、慢性酒精中毒、营养不良、更年期全身生理性改变等；或存在着有较严重的基础疾病【3】---糖尿病、心脑血管病、癌症、尘肺、消耗性疾病等，上述易患因素中以糖尿病、尘肺和免疫功能低下最为突出，因此我们要加强对中老年人结核病的健康教育宣传，健康知识培训学习，使全民掌握结核病的发病原因，症状，体征，传播途径，检查措施，预防办法，防治知识等，中药工作做细，做认真，宣传到位，普及到人，就能够控制中老年人结核病的发生，降低结核病的发病率。
参考文献：
[1]綦迎成，刘文亚，郭佑民.结核病影像学诊断［M］.北京：人民军医出版社，2010，10.
[2]谢惠安，阳国太.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000，2（1）：582676.
[3]彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学［M］.北京：中国医药科技出版社.