摘要：目的分析和比较河南省2017年内科住院医师实践能力考核结果，为河南省内科专业住院医师规范化培训（住培）方案的改良提供参考建议。方法 选取2017年参加河南省内科专业住培实践能力结业考核学员416人为研究对象，其中“双轨合一”住培学员167 名（实验组），缺考1 名，共166 名，非“双轨合一”住培学员（以本科学历参培，包括各单位培训学员、委托培养学员和社会学员）249 名（对照组）。比较两组门诊接诊站、体格检查站、临床思维站、技能操作站、辅助检查结果判读站成绩及学员总通过率。结果实验组门诊接诊站、技能操作站的成绩和实践能力考核通过率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组体格检查站的成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组临床思维站与辅助检查结果判读站成绩比较，差异无统计学意义。结论实验组门诊接诊能力、技能操作能力较差，需要加强对其各科室轮转的监管。各附属医院职能部门明确对其监管责任的划分并加强对其管理部门进行相关培训，加强带教师资院内及院外的培训。同时，对所有住院医师进行引导教育，使其认识到辅助检查结果判读能力的重要性。
关键词：住院医师规范化培训；内科；实践能力考核
住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教 育的重要组成部分，是医学生成为合格医师的必经之路。2013年，国务院等7 部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训的指导意见》，随后住培基地的认定评估、培训内容与标准的制定等工作相继完成。各地的住培工作随之有条不紊地开展，河南省住培工作于2014年底正式启动，经过初期的不断探索，逐渐形成相对规范的住院医师实践能力考核模式。现对2017年内科实践能力考核结果进行分析总结，以寻求针对“双轨合一”住培学员科学合理的培训和管理方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2017年参加河南省内科专业住培实践能力结业考核学员共416 人为研究对象，其中“双轨合一”住培学员167 名（实验组），缺考1 名，共166 名，非“双轨合一”住培学员（以本科学历参培，包括各单位培训学员、委托培养学员和社会学员）249 名（对照组），均符合河南省住院医师规范化培训招收文件要求，按内科专业培训内容与标准的要求完成培训，培训结束且过程考核合格者参加住培结业考核实践能力考核。
爱情和生活不需要像骏马一样炫目与驰骋，而是要像骆驼，因为我尊重这样一个科学事实：马做什么都比骆驼快，但骆驼一生走过的路却是马的两倍。——俞敏洪的“骆驼定律”
1.2 研究方法 考核的方式采用客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，共设5 站，分别为门诊接诊站（分值150 分）、体格检查站（分值150 分）、临床思维站（分值200 分）、技能操作站（分值200分）、辅助检查结果判读站（分值300 分）。所有考生随机分配考点，考核前进行规范的考官培训，采用“1+1”考官模式，即本考点考官1 名，外考点考官1 名，考核试题符合《住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准（试行）》要求。比较河南省2017年内科住院医师实践能力考核的“双轨合一”住培学员和非“双轨合一”住培学员门诊接诊站、体格检查站、临床思维站、技能操作站、辅助检查结果判读站的成绩，以及两类学员实践能力结业考核总体通过率的不同。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，予以t检验，计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2 结 果
3.2 临床思维能力 临床思维能力是医师将患者的症状、体征和必要的辅助检查结果相结合，从而得出正确诊断和恰当治疗的过程与方法，是分析综合、比较概括等多种思维的结合[5]。不论“双轨合一”住培学员，还是非“双轨合一”住培学员，都是完成本科阶段的学习才参加规范化培训。而临床思维是在实习阶段开始培养，实习阶段只是初步入门，在今后的临床实践中不断地学习、形成、验证，才能形成自己的一套思维体系[6]。故在本研究中出现“双轨合一”住培学员临床思维站的成绩与非“双轨合一”住培学员的成绩没有差异的结果。
表1 两组住培学员2017年临床实践能力考核各站点成绩比较
Table1 The comparing of each site's result of the 2017 clinical practice ability assessment of the two groups' resident trainees
组别 人数 各站分数门诊接诊站 体格检查站 临床思维站 技能操作站 辅助检查结果判读站 实验组 166 99.8±18.7 103.4±18.6 140.1±23.3 135.8±23.6 188.2±39.0 对照组 249 103.4±18.0 97.0±20.7 137.7±22.4 140.9±22.5 188.3±32.6 t 值 1.980 3.452 1.032 2.234 0.022 P 值 0.048 0.001 0.303 0.026 0.983
3.1 门诊接诊能力 门诊接诊能力指医务人员接待患者的方法和策略，接诊能力涉及医德、医术、医学心理学、伦理学、语言学、行为科学及美学等知识，需刻苦学习、勤奋实践才能提高[4]。而参加住院医师规范化培训的学员，只有严格按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》进行培训，跟随带教老师在门诊进行实践，才能提高门诊接诊能力，并在OSCE 中的门诊接诊站取得优异成绩。本研究中，实验组住培学员门诊接诊站的成绩明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。审核轮转手册发现“双轨合一”住培学员轮转科室混乱或者某些科室轮转时间不足，虽然取消了轮转不规范学员参加结业考核的资格，但是“双轨合一”住培学员轮转质量确实不高。可推测门诊接诊站结果的差异与“双轨合一”住培学员未能按照大纲要求进行门诊轮转或者轮转时间未能达到大纲要求有关。
表2 两组住培学员2017年临床实践能力考核通过率的比较
Table2 The comparisons of passing rates of the clinical practical ability assessment of the two groups' residents in 2017
组别 人数 通过人数 未通过人数 通过率（%）实验组 166 155 11 93.4对照组 249 243 6 97.6 χ2 值 4.508 P 值 0.043
3 讨 论
住培是指高等院校临床医学、口腔医学、中医学和中西医结合专业本科及以上毕业生，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。自2015年起所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生也是参加住培的住院医师，其临床培养按照国家统一制定的住培要求进行[1]。河南省自2014年开始对所招收的专硕研究生实施“双轨合一”的培养模式。“双轨合一”制专业学位研究生既要完成硕士研究生的学校教育，又要完成住院医师培训的毕业后教育，具有双重身份，既要接受学校的基础课程学习，也要完成教学医院临床和科研培训的双重管理，是一种高效率的全新教学模式[2]。但是，“双轨合一”培养模式也存在一些问题，例如专业型硕士研究生面临巨大的心理压力且科研能力减弱，人文素养缺失，研究生培养质量难以保证[3]。本文就2017年内科住院医师实践能力考核结果进行分析，分析比较“双轨合一”住培学员与非“双轨合一”住培学员临床实践能力培训效果的不同，探索和改进“双轨合一”培养模式，为河南省内科专业住院医师规范化培训方案的改良提供参考和建议。
2.2 两组住培学员2017年临床实践能力考核通过率的比较 实验组共166 人，其中实践能力结业考核通过155 人，不通过11 人，通过率为93.4%；对照组共249 人，其中实践能力结业考核通过243 人，不通过6 人，通过率为97.6%。实验组实践能力结业考核通过率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3.3 体格检查 体格检查是医师利用自己的感官或借助简单的工具（如听诊器、血压计、叩诊锤等），对患者进行详细的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。提高带教老师的带教水平及统一规范带教老师的体格检查手法、多样的考核方法、多媒体技术、教学模型的利用有利于培养学员体格检查的临床基本技能[7]。有研究[8-11]表明，模拟教学方法、PBL 教学方法、翻转课堂教学方法、标准化患者的应用可显著提高学员的体格检查水平。目前，河南省“双轨合一”住培学员主要分布在大学的附属医院以及实力较强的省级医院，这些医院有着优秀的师资力量以及先进的教学方法，在优势资源下培养的“双轨合一”住培学员的体格检查水平明显优于在各级医院分布的非“双轨合一”住培学员。
2.1 两组住培学员2017年临床实践能力考核各站点成绩比较 实验组门诊接诊站和技能操作站分数低于对照组，体格检查站评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2.1 开展实地普查，掌握基本情况。对该地区红色文献资源进行实地调查，基本掌握其分布情况及当地各有关机构入藏情况。除此，还可以通过各种书目索引工具及网络途径了解湘西红色文献出版、存佚情况及收藏单位等等。根据普查结果，争取地方党委和政府部门支持，在地方图书、档案、党史、地方志等管理服务机构的协助配合下，划拨专款、集中力量并把红色文献收集起来。
住培需重视临床基本技能的培训，培训基地需对学员进行严格的培训及考核。而通过充分利用临床技能中心加强基本技能的培训以及严格的考核制度能有效提高住院医师的临床基本技能[12]。本研究中，实验组住培学员技能操作站的成绩明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。目前河南省某些高校附属医院的研究生管理科与住培管理部门对“双轨合一”研究生的监管责任划分不清，导致对其规范化培训轮转的监管力度不够，专业型硕士研究生实行“双轨合一”培养模式流于形式；还有些附属医院虽明确研究生管理科监管“双轨合一”，但是相关管理人员对住培制度和要求的理解不够深入，不能按照大纲要求对“双轨合一”住培学员进行监管，导致“双轨合一”住培学员的培训不规范；某些专业基地、亚专科的带教老师对“双轨合一”住培学员是研究生身份还是参加住培的住院医师身份不能正确认识，导致了对“双轨合一”住培学员与非“双轨合一”住培学员区别对待，而疏忽了对“双轨合一”住培学员的带教及管理。“双轨合一”住培学员迫于科研方面的压力，花费大量的业余时间研读文献或做临床实验，而忽略了对技能操作的练习与实践。这些综合因素导致了“双轨合一”住培学员技能操作方面的不足。
传统意义上的“cry”是个一价动词，只能出现施事；但进入双及物构式后，就不仅能出现受事(a river)，还能出现与事(me)两个论元，形成一个夸张表达。双及物构式是一个概念化的抽象结果，当双及物构式与构式中的动词不相吻合时，就要重新“概念化”，进而形成一个新的认知场景。“哭”原来只表达一种情感，但在双及物构式的压制下，“哭”的结果被“量化”并向“质量”转移。在转移过程中，动作主体把内心所积累能量对受体“me”释放出去。构式语法认为，为动词在不同语境中设立不同的论元是不经济的。因此，在双及物构式中增添论元不是来自动词本身的要求而是来自构式的要求。
在广东理工学院担任《中级财务会计》课程的这几年教学实践中进行了一些尝试，对于学生主体与老师主导的关系，组织教学形式多样、教学过程及教学内容三个方面做了一些探索，这些方法的确可以调动学生自主学习的积极性。前提必须要保证《中级财务会计》课程的教学模式改革方向应该和本单位的人才培养方案一致，同时需要我校领导、教师和学生一起共同努力才能完成，所以教学改革是一项长期的，艰巨的道路。
实验组住培学员辅助检查结果判读站的成绩与对照组比较，差异无统计学意义，而该站的平均成绩高于其余各站平均成绩，可能是因为此次结业考核中辅助检查站试题难度系数较低。住院医师在日常住培过程中出现重视临床科室培训而轻视辅助科室培训的现象，住院医师对辅助检查结果判读培训重视度不够，认为辅助检查主要由辅助科室专业人员出具检查报告作为其诊疗依据之一即可[13]。两组都对辅助检查结果判读不够重视，导致了该站成绩上的差异不明显。
两组住培学员临床实践能力考核通过率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组住培学员通过率优于实验组。故应该加强对“双轨合一”住培学员各科室轮转的监管，特别是门诊科室轮转的监管，保证高质量的科室轮转。各附属医院职能部门明确对“双轨合一”住培学员监管的责任划分，并加强对“双轨合一”住培学员管理部门进行住院医师规范化培训相关制度、政策及管理方面的培训。加强带教师资院内及院外的培训，使其对“双轨合一”住培学员进行规范带教及管理。同时，对所有住院医师进行引导教育，使其认识到辅助检查结果判读能力的重要性。
参考文献
[1] 教育部,国家卫生计生委,国家中医药管理局,等.教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见[EB/OL].(2014-06-30)[2018-10-10] .http://www.moe.gov.cn/srcsite/A22/s7065/201407/t20140714_178832.html.
[2] 孙国玲,杜静,徐一凡.浅谈“双轨合一”制眼科专业学位硕士研究生培养[J].继续医学教育,2016,30(9):62-64.
[3] 赵迎新.医学专业学位硕士“双轨合一”培养模式再思考[J].继续医学教育,2017,31(4):52-53.
[4] 贾芝芝,苏国权,郭明芳,等.门诊接诊技术问题的探讨[J].医学理论与实践,2002,15(8):989-990.
[5] 王玉琦.注意培养良好的外科临床思维方式[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):2-4.
[6] 郝蕾,卢蔚起,陈育忠.培养医学实习生良好临床思维能力之我见[J].内蒙古中医药,2017,36(7):93.
[7] 张淑梅.腹部体格检查教学经验探讨[J].中国实用医药,2008,3(8):120.
[8] 林梅,李靖.建立教学模拟医院提高实验教学质量[J].中国高等医学教育,2006(10):82,84.
[9] 贾宝洋,关晓辉,杨志平,等.PBL 教学法在消化内科临床实习教学中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(24):91-92.
[10] 肖韩艳,董理,冯莹,等.翻转课堂结合标准化病人教学法在神经病学教学中的应用[J].高校医学教学研究(电子版),2018,8(1):44-47.
[11] 李瑞丽,傅金英,王杰.标准化病人在医学教学中的应用[J].中国继续医学教育,2018,10(17):21-23.
[12] 任锦,于丹,闫冰迪,等.加强住院医师临床基本技能培训以提高临床工作能力[J].中国卫生产业,2017,14(7):71-72.
[13] 常连芳,李大蓉,邢丽,等.内科住院医师规范化培训结业临床技能考核分析[J].中国继续医学教育,2015,7(17):7-9.
Analysis of clinical practice ability assessment of “Double - track Integration” postgraduate residents and standardized training of residents in Henan province
LIU Peng,GAO Suya,LU Junjie,XU Yuping*
(Henan Province Hospital of TCM,Zhengzhou,Henan 450002,China)
Abstract:Objective This study aimed to analyze and compare the results of the ability assessment of internal medicine resident in Henan Province in 2017,provide reference for the improvement of the standardized training program in Henan.Methods A total of 416 students were selected to participate in the residential training and graduation assessment of Henan internal medicine in 2017.Among them,167 trainees were“Double - track Integration”postgraduate residents,one was absent from the examination,the experimental group consisted of 166 participants.the non “Double-track Integration”postgraduate residents(trained with undergraduate degree,including trainees from various units and social trainees)were regarded as control group,which consisted of 249 participants.The assessment results of two groups in terms of clinical practice abilities in outpatient department,physical examinations,clinical thinking,operational skills,lab results comprehension and total pass rates were compared.Results The pass rates of the experimental group in clinical practice abilities in outpatient department,operational skills and practical skills were significantly lower than those of the control group (P ＜0.05),and the differences were statistically significant.The assessment results of the physical examinations of the experimental group were significantly better than those of the control group (P ＜0.05).There was no significant difference in the results of clinical thinking and lab results comprehension between two groups.Conclusion The clincal practice abilities in the outpatient department and operational skills of the experimental group are relatively poor,so it is necessary to strengthen the supervision of their rotations in corresponding departments.The functional departments of affiliated hospitals need to clearly define their responsibilities for supervision and strength the relevant training for their management department.We should increase the training of teachers in and out of hospitals.At the same time,it is essential to educate all residents on the importance of reading lab results.
Key words: Standardized residency training； Internal medicine； Assessment of practical abilities.
中图分类号：G424.74
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)03-235-04
收稿日期：2018-10-15；
修回日期：2019-04-15
通信作者：徐玉萍，E-mail：dapenghaliluya@163.com
标签：双轨论文; 学员论文; 医师论文; 实验组论文; 实践能力论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第3期论文; 河南省中医院普外科论文; 新郑市人民医院消化内科论文; 河南省人民医院教育培训部论文;